ÖSSZEFOGLALÁS

Az elmúlt évben több nemzetközi szervezet új ajánlást jelentetett meg a hypertonia témakörében. A European Society of Hypertension és a European Society of Cardiology (ESH/ESC) 2013 júliusában publikált ajánlása átfogó jellegû, a hypertonia diagnosztikájának kérdéskörét maximális részletességgel tárgyalja. Az American Society of Hypertension és az International Society of Hypertension (ASH/ISH) 2014-es ajánlása terjedelmét tekintve jóval rövidebb, ennélfogva diagnosztikai részletekbe kevésbé bocsátkozó munka. Az ugyancsak amerikai Eighth Joint National Committee (JNC8) pedig a hypertonia diagnosztikájának csak néhány részletére fokuszálva foglalja össze szigorúan bizonyítékokon alapuló ajánlásait. E három ajánlás néhány közös és eltérő megállapítását ismertetjük.

Az elmúlt évben a magas vérnyomás kezelésének célértékeiben egyfajta – a diabetes ajánlásaihoz hasonló – szemléletváltásnak lehettünk tanúi. Korábban a nagy cardiovascularis kockázatnak kitett betegek esetében – a diabeteses, a krónikus vesebeteg és az ischaemiás szívbeteg populációban – az átlagpopulációhoz képest szigorúbb vérnyomáskontrollra törekedtünk, az előrehaladott életkor miatt ugyancsak nagyobb cardiovascularis kockázatú hypertoniás betegek célértékei pedig a fiatal populációéval egyeztek meg. A 2013/14-ben publikált legújabb ajánlások (1–3) a véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatokból nyert bizonyítékok hiányára hivatkozva a kis és nagy cardiovascularis kockázatú betegek esetében egységes szisztolés célvérnyomás mellett foglaltak állást, idősek esetében pedig megemelték a szisztolés célvérnyomás értékét. Az American Society of Hypertension és az International Society of Hypertension (ASH/ISH) ajánlásában még az a szempont is felmerül, hogy épp a fiatal, és feltehetően kisebb célszervkárosodást elszenvedett betegek esetében lenne szerencsés alacsonyabb célértékeket meghatározni (1. táblázat).

1.táblázat. Célvérnyomások az új nemzetközi ajánlásokban

A hypertonia diagnózisa és osztályozása

A magas vérnyomást a European Society of Hypertension és a European Society of Cardiology (ESH/ESC), valamint az ASH/ISH ajánlás egyaránt a >140 Hgmm-es szisztolés vérnyomás (SBP-) és/vagy >90 Hgmm-es diasztolés vérnyomás (DBP-) értékekkel definiálja. A normotoniás populációban az ESH/ESC ajánlás három csoportot: optimális (SBP<120 Hgmm, DBP<80 Hgmm), normális (SBP 120–129 Hgmm/DBP 80–84 Hgmm) és magas normális (SBP 130–139 Hgmm/DBP 85–89 Hgmm) kategóriát különít el. Az ASH/ISH ajánlás ez utóbbi két kategóriát egybemossa, és a „praehypertonia” terminust használja. Hasonló a csoportok aránya a hypertoniás populációban is, míg az ESH/ESC ajánlás három fokozatot különít el (140–159/90–99 Hgmm, 160–179/100–109 Hgmm és ≥180/110 Hgmm), addig az ASH/ISH ajánlás kettőt (140–159/90–99 Hgmm és ≥160/100 Hgmm). Az ESH/ESC ajánlás külön kategóriaként tekint az izolált szisztolés hypertoniára (≥140/<90 Hgmm). A rendelői vérnyomásmérés módjáról és szabályairól egységes a három ajánlás állásfoglalása. A vérnyomás szfigmomanométerrel vagy oszcillometriás módszerrel egyaránt mérhető, az előbbi esetben az I. és V. Korotkov-hangok felelnek meg az SBP-nek és DBP-nek. Megfelelő méretű felkari mandzsetta használata javasolt, a mérést mindkét karon el kell végezni. Az Eighth Joint National Committee (JNC8) kiegészítése felhívja a figyelmet, hogy a mérés előtti fél órában a beteg tartózkodjék a fizikai terheléstől, ne fogyasszon koffeint és ne dohányozzon. Mindhárom ajánlás a hólyag kiürítése után, ülő testhelyzetben javasolja a vizsgálatot, a mandzsetta legyen a szív magasságában, a mérés 5 perc pihenés után történjen. Az értékelésnél lehetőleg 2-3 mérés átlagát vegyük figyelembe. Idősek esetében javasolt az ortosztázis vizsgálata, fehérköpeny-jelenség esetén pedig otthoni vérnyomásnapló vezetése vagy ambuláns vérnyomás-monitorozás elrendelése. Ez utóbbi két módszer részleteit csak az ASH/ISH ajánlása tartalmazza.

Vérnyomáscélértékek idősek esetében

Az elmúlt évek vizsgálatai alapján az új ajánlásokban az idősek vérnyomáscélértékeit újraértékelték. Az ESH/ESC ajánlás szerint idős betegek, jó fizikai és szellemi állapot és kiindulási >160 Hgmm-es SBP esetén, mind 80 éves kor előtt (4), mind után (5) az SBP 140–150 közé csökkentése javasolt – az előbbire nagy, az utóbbira közepes evidencia – szintű az ajánlás. A szakemberek véleménye alapján 80 évesnél fiatalabb csoportban az SBP 140 Hgmm alá történő csökkentése is megfontolható, ha a beteg a terápiát jól tolerálja. A cél-DBP mindkét csoportban <90 Hgmm. A gyenge, törékeny idős populációban a vérnyomáscélértéket az egyéni toleranciához javasolt igazítani. Az időskor alsó határát az ajánlás nem határozza meg. Az ASH/ISH ajánlása meg lehetősen szűk szavú az idősek vérnyomásával kapcsolatban: a 80 évesnél idősebb populációban a 150 Hgmm-t jelöli meg az SBP céltartomány felső határaként. A JNC8 a 60 évesnél idősebb populációban célvérnyomásnak a <150/<90 Hgmm-t tekinti, e felett gyógyszeres kezelést javasol. Az ajánlás a HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, és CARDIO-SIS vizsgálatok eredményeit veszi figyelembe (5–10), melyek alapján nagy biztonsággal állítható, hogy a célvérnyomás elérése csökkenti a stroke, a szívelégtelenség és a koszorúér-betegség előfordulását. Az ajánlás szakértői véleménye szerint <140 Hgmm-es SBP esetén viszont nem szükséges a terápia módosítása és az SBP 140–150 Hgmm közé emelése.

Vérnyomáscélértékek fiatal, kis és közepes kockázatú populációban

Az ESH/ESC ajánlása szerint közepes evidenciaszinttel <140/<90 Hgmm célvérnyomás javasolt a kis és közepes cardiovascularis kockázatú hypertoniás betegeknek. Az ajánlás kiemeli az izolált szisztolés hypertonia jelenségét fiatalok esetében, melyet – tekintettel az igen gyakran normális centrális vérnyomásra – nem feltétlenül javasol gyógyszeresen kezelni. A DBP 90 Hgmm feletti értéke ugyanakkor fokozott cardiovascularis mortalitással jár együtt ebben a betegcsoportban (11), és az ajánlás kezelendőnek tekinti. Az ASH/ISH ajánlása szerint sem ismert, hogy a 18–55 éves korosztályban a <140/90 Hgmm-es célvérnyomásnál kisebb célértékek előnyösek lennének. Az ajánlás a diasztolés hypertonia káros következményeire hivatkozva a <90 Hgmm-es DBP elérését tekinti prioritásnak. Fiatal felnőttek esetében megfontolhatónak tart – bármiféle evidenciát említve – 140/90 Hgmm alatti (például <130/80 Hgmm-es) célértéket is. A JNC8 állásfoglalása szerint a 30–59 éves korosztályban a DBP több nagy tanulmány (HDFP, Hypertension-Stroke Cooperative, MRC, ANBP és VA Cooperative) alapján <90 Hgmm-re csökkentendő (12–17), és a szakértői vélemény a 18–29 éves populációban ugyanezt a célértéket javasolta. Az SBP-ről a 60 évesnél fiatalabbak körében nem történt olyan randomizált klinikai vizsgálat, mely specifikus célértéket támogatna. A bizottság szakértői vélemény alapján határozta meg a <140 Hgmm-es célt – részben a korábbi ajánlások által megjelölt céltartományt figyelembe véve, részben a diabeteses és krónikus vesebeteg populációval azonos célértéket szem előtt tartva, és részben arra hivatkozva, hogy a DBP 90 Hgmm alá történő csökkentését, mint jótékony hatást igazoló tanulmányokban valószínűleg az SBP is 140 Hgmm alá csökkent.

Vérnyomáscélértékek a diabeteses populációban

A diabeteses populációban – a korábbi ajánlásokban megfogalmazottakkal ellentétben – randomizált, kontrollált vizsgálatok nem támasztják alá, hogy a 130 Hgmm alatti SBP a 140 Hgmm alatti értékekhez képest előnyökkel járna (18). Az ESH/ESC ajánlása 160 Hgmm-t meghaladó SBP esetén mindenképpen gyógyszeres kezelést javasol, és 140 Hgmm felett is erősen ajánlja azt; cél SBP-ként a <140 Hgmm-t adja meg. A HOT és UKPDS tanulmányokra hivatkozva a cél-DBP <85 Hgmm (19, 20). Az ASH/ISH diabeteses betegeknél a <140/90 Hgmm-es vérnyomást ajánlja. A JNC8 szerint a <150 Hgmm-es SBP elérése diabeteses és hypertoniás betegek esetében csökkenti a cardiovascularis és cerebrovascularis események számát és javítja a mortalitást (20–22), és nincs bizonyíték arra, hogy a <140-es SBP ehhez képest további javulást eredményez. Az ajánlás által megadott <140 Hgmm-es cél –  SBP tehát szakértői véleményen alapul. A cél – DBP <90 Hgmm – a HOT és UKPDS tanulmány eredményei nem támasztják alá, hogy a <85 Hgmm jobb lenne a <90 Hgmm-es célértéknél (19, 20).

Vérnyomáscélértékek vesebetegek esetében

Krónikus vesebetegek körében (eGFR <60 ml/min/1,73 m2) három nagy vizsgálat (AASK, MDRD, REIN-2) egyikében sem mutatták ki a <130 Hgmm SBP előnyét a végstádiumú vesebetegség vagy a halálozás szempontjából a <140 Hgmm-hez képest (23–25). Az ESH/ESC ennek megfelelően közepes evidenciaszinttel a <140 Hgmm cél-SBP-t ajánlja, Az MDRD vizsgálat (24) alacsonyabb vérnyomás melletti kedvezőbb renalis végpontjai miatt nyilvánvaló proteinuria esetén az SBP <130 Hgmm alá történő csökkentése megfontolandó. A diasztolés célvérnyomás <90 Hgmm. Az ajánlás a randomizált, kontrollált vizsgálatok hiányára hivatkozva dializált vesebetegek esetében nem ad meg célvérnyomásértékeket. Az ASH/ISH ugyancsak a <140/90 Hgmm célvérnyomás mellett foglal állást, megemlítve, hogy egyes szakértők albuminuria fennállta esetén továbbra is a <130/80 Hgmm-t tekintik irányadónak. A JNC8 szakértői vélemény evidenciaszintjén 70 éves kor alatt albuminuriától függetlenül egységesen a <140/90 Hgmm célértéket javasolja, míg 70 éves kor felett az individualizált vérnyomáscsökkentő kezelést támogatja.

Vérnyomáscélértékek ischaemiás szívbetegségben

Az ESH/ESC és az ASH/ISH az ischaemiás szívbetegségben szenvedőknek egyaránt a <140/90 Hgmm célvérnyomást ajánlja. Nincs bizonyíték arra, hogy alacsonyabb célérték vagy a magas normális vérnyomás csökkentése javítaná a cardiovascularis kimenetelt. A JNC8 nem foglal állást az ischaemiás szívbetegek célvérnyomásával kapcsolatban.

Összefoglalásunkból kitűnik, hogy az új vérnyomáscélértékek nagy része nem evidenciaalapú, sokkal inkább szakértői véleményt tükröz. Az ESH/ESC és a JNC8 ajánlása számos diagnosztikus/terápiás kérdést nyitottnak tart, melyekre jövőbeli randomizált, kontrollált vizsgálatokból kaphatunk csak választ.

Irodalom:

1. Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34(28):2159-219.

2. Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the american society of hypertension and the international society of hypertension. J Hypertens 2014;32(1):3-15.

3. James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311(5):507-20.

4. Zanchetti A, Grassi G, Mancia G. When should antihypertensive drug treatment be initiated and to what levels should systolic blood pressure be lowered? A critical re-appraisal. J Hypertens 2009;27:923-34.

5. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE, Staessen JA, Liu L, Dumitrascu D, et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008;358:1887-98.

6. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hy – pertension. The Systolic Hypertension in Europe (Syst-Eur) Trial Investigators. Lancet 1997;350(9080):757-64.

7. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA 1991;265(24):3255-64.

8. JATOS Study Group. Principal results of the Japanese trial to assess optimal systolic blood pressure in elderly hypertensive patients (JATOS). Hypertens Res 2008;31(12):2115-27.

9. Ogihara T, Saruta T, Rakugi H, et al. Target blood pressure for treatment of isolated systolic hypertension in the elderly: Valsartan in elderly isolated systolic hypertension study. Hypertension 2010;56(2):196-202.

10. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F, et al. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (cardio-sis): An open-label randomised trial. Lancet 2009;374(9689):525-33.

11. Sundstrom J, Neovius M, Tynelius P, Rasmussen F. Association of blood pressure in late adolescence with subsequent mortality: cohort study of Swedish male conscripts. BMJ 2011;342:d643.

12. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program. I. Reduction in mortality of persons with high blood pressure, including mild hypertension. Hypertension Detection and Follow-up Program Cooperative Group. JAMA. 1979;242(23):2562-71.

13. Five-year findings of the hypertension detection and follow-up program. III. Reduction in stroke incidence among persons with high blood pressure. Hypertension Detection and Followup Program Cooperative Group. JAMA 1982;247(5):633-8.

14. Effect of antihypertensive treatment on stroke recurrence. Hypertension Stroke Cooperative Study Group. JAMA 1974;229(4):409-18.

15. MRC trial of treatment of mild hypertension: principal results. Medical Research Council Working Party. Br Med J (Clin Res Ed) 1985; 291(6488):97-104.

16. The Australian therapeutic trial in mild hypertension. Report by the Management Committee. Lancet 1980;1(8181):1261-7.

17. Effects of treatment on morbidity in hypertension. II. Results in patients with diastolic blood pressure averaging 90 through 114 mm Hg. JAMA 1970;213(7):1143-52.

18. Cushman WC, Evans GW, et al; ACCORD Study Group. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010;362(17):1575-85.

19. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351(9118):1755-62.

20. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 38. UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ 1998;317(7160):703-13.

21. Curb JD, Pressel SL, Cutler JA, et al. Effect of diuretic-based antihypertensive treatment on cardiovascular disease risk in older diabetic patients with isolated systolic hypertension. Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. JAMA 1996;276(23):1886-92.

22. Tuomilehto J, Rastenyte D, Birkenhager WH, et al. Effects of calcium-channel blockade in older patients with diabetes and systolic hypertension. Systo – lic Hypertension in Europe Trial Investigators. N Engl J Med 1999;340(9):677-84.

23. Wright JT,Jr, Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: Results from the AASK trial. JAMA 2002;288(19):2421-31.

24. Klahr S, Levey AS, Beck GJ, et al. The effects of dietary protein restriction and blood pressure control on the progression of chronic renal disease. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. N Engl J Med 1994;330(13):877-84.

25. Ruggenenti P, Perna A, Loriga G, et al. Blood-pressure control for renoprotection in patients with non-diabetic chronic renal disease (REIN-2): multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2005;365(9463):939-46.

Forrás: Hypertonia és Nephrologia 2015;19(2):52-5. – STUDINGER Péter és BARNA István