A Magyarországi Étrend-kiegészítő Gyártók és Forgalmazók Egyesületének (MÉKISZ) ötrészes cikksorozata a gyártók és forgalmazók szemszögéből mutatja be az étrend-kiegészítők helyét a gyógyulást, betegségmegelőzést, egészségmegőrzést támogató termékek között. A sorozat ötödik, befejező részében arra a kérdésre keresünk választ, hogy jól meghatározott klinikai okok, vagy esetleg egyéb tényezők állnak-e a magyar lakosság étrenden felüli vitamin, ásványianyag-és nyomelembevitelének hátterében.

A szakirodalomban bőségesen találhatunk olyan klinikai vizsgálatokat leíró publikációkat, illetve áttekintő tanulmányokat, amelyek a vitamin, ásványianyag-és nyomelempótlás indokoltságával, hatásosságával vagy éppen a biztonságosságával foglalkoznak.1,2 Jelen írásunkkal nem kívánjuk ezek számát szaporítani, inkább azt elemezzük, hogy mi állhat a vitaminok, ásványi anyagok és nyomelemek különféle kombinációit tartalmazó készítmények (a továbbiakban az egyszerűség kedvéért: multivitamin készítmények) iránti, évtizedekre visszanyúló és lankadni nem látszó fogyasztói érdeklődés hátterében. Azt is meg kívánjuk vizsgálni, hogy mi ezeknek a készítményeknek a viszonya az egy vagy csak néhány vitamin vagy ásványi anyag vagy nyomelem komponenst tartalmazó készítményekhez, és arra is kitérünk, hogy lehet-e vagy érdemese valamilyen szakmai szempont szerint válogatni a forgalomban levő készítmények között. Nem vállalkozunk tehát arra, hogy tudományos alapossággal meghatározzuk azokat az állapotokat (betegségeket), amikor multivitamin készítmények szedése indokolt, mert meg győződésünk, hogy az ilyen készítmények alkalmazását – fogyasztói oldalról – első sorban nem racionális vagy tudományos indokok motiválják. Természetesen tisztában vagyunk azzal is, hogy orvosi szempontból a multivitamin készítmények szedését – javallatuknak megfelelően – vitamin,
ásványianyag-és nyomelemhiányos állapotok megelőzésére, kezelésére lehet ajánlani, de vajon milyen módon ítélhetjük meg, hogy a betegnél fennáll-e a hiányállapot, vagy más, a multivitamin készítmény szedését indokolttá tevő körülmény?

Felismerhető-e a hiányállapot?
Erre a kérdésre aligha adhatunk az igentől eltérő választ, ha általánosságban arra vagyunk kíváncsiak, léteznek-e olyan vizsgálati módszerek, amelyek együttesen alkalmasak lehetnek a vér vagy a testszövetek vitamin, ásványianyag-és nyomelemszintjének (a továbbiakban, összhangban a 37/2004. [IV. 26.] ESzCsM-rendeletben található meghatározással, együttesen: tápanyagok szintjének) teljes körű meghatározására.3,4 Egészen más a helyzet azonban akkor, ha ezt a kérdést a mindennapi gyakorlat és az ehhez kapcsolódó laboratóriumi vizsgálatok szemszögéből tesszük fel. Az egyszerűen elérhető rutinvizsgálatok jellemzően az étrend-kiegészítőkkel bevihető 17 nyomelem és ásványi anyag közel felének (nátrium, kálium, kalcium, magnézium, réz, vas, foszfor, klorid) és a 13 vitamin közül egyetlenegynek (D-vitamin) a mérésére alkalmazhatók. Vagyis laboratóriumi rutinvizsgálatokkal az egyén tápanyag státuszáról csak erősen korlátozott információkhoz juthatunk. Hasonló következtetéshez vezet az is, ha a hiányállapotot az egyén által észlelt tünetek alapján szeretnénk felismerni és azonosítani, hiszen sokszor azonos vagy nagyon hasonló tünetek jellemzik a különböző tápanyagok okozta hiányállapotokat, így annak eldöntése, hogy éppen melyik tápanyag hiánya felelős az észlelt tünetekért, vizsgálatok nélkül (melyek korlátairól épp az imént tettünk említést) aligha lehetséges.

Objektíven mérhető vérszint-vagy szövetiszint-adatok vagy jól azonosítható tünetek hiányában a tápanyagpótlás szükségességét vagy szükségtelenségét más módon érdemes megközelíteni. Ehhez a következő szempontok nyújthatnak segítséget.5
• A hiányállapotok kialakulása szoros összefüggést mutatnak az életmóddal és a táplálkozási szokásokkal.
• Vannak olyan speciális körülmények (pl. stressz, dohányzás, túlzott alkohol fogyasztás), illetve olyan népességi csoportok (pl. idősek, terhesek), amikor/ahol fokozott tápanyagbevitelre lehet szükség.
• Egyes betegségek (pl. gyomorbél rendszeri rendellenességek) ugyancsak indokolhatják a tápanyagpótlást.

A fentiek alapján tehát a beteg életkorának, egészségi állapotának, életmódjának és táplálkozási szokásainak ismeretében tehetünk javaslatot a tápanyagpótlásra. Ebben további segítséget jelenhet az Országos Táplálkozási és Tápláltsági Állapot Vizsgálat (OTÁP) eredménye, amely a magyar lakosság táplálkozási szokásaiból eredő hiányállapotokról nemenkénti és korcsoportonkénti bontásban ad részletes információt.6,7 A felmérés értékelése során a táplálkozási adatokból számított átlagos napi tápanyag-beviteli értékeket hasonlították össze a farmakokinetikai vizsgálatok eredményein alapuló hazai és uniós napi beviteli ajánlásokkal, és ebből következtettek egyes tápanyagok esetében a hiányos ellátottságra. A legújabb OTÁP felmérés (2014) eredményei a jelen közleménnyel közel egy időben kerülnek nyilvánosságra, így jelenleg csak a 2009-es felmérés 6,7 adataira támaszkodva idézhet jük a legfontosabb általános megállapításokat. Ezek szerint:
• a férfiak étrendi vitamin-és nyomelembevitele jelentősen meghaladja a nőkét;
• a férfiak mangán-és krómbevitele nem éri el az ajánlásokat, a nők esetében pedig valamennyi vizsgált mikroelemre érvényes ez, a 65 éven felüli nők vasbevitelének kivételével;
• az idősebb korosztályra jellemző a kisebb vitaminbevitel;
• mindkét nemnél elégtelen az A-vitamin (beleértve a bétakarotint), a D-vitamin, a H-vitamin(biotin), a B5-vitamin (pantoténsav) és a folát bevitele.

Az OTÁP felmérés adatai azt is meg erősítik, hogy a csak egy-egy tápanyagot érintő hiányállapotok ritkák, és jóval gyakoribbak a több tápanyagra kiterjedő hiányállapotok. Figyelemmel ez utóbbiakra, valamint arra, hogy a hiányállapot pontos felmérésére a mindennapi gyakorlatban nem állnak rendelkezésre a szükséges feltételek, amikor a fentebb írtak szerint a tápanyagpótlás indokoltnak tűnik, célszerű valamilyen multivitamin készítmény szedését javasolni. Ez még akkor is nyugodt szívvel megtehető, ha csak a készítmény néhány összetevőjére vonatkozólag vélelmezhető a hiányállapot fennállása vagy a hiányállapot kialakulásának kockázata, feltéve hogy a készítmény a napi beviteli referenciaértékeket (NRV)8 csak indokolt esetben meghaladó mennyiségben tartalmazza a tápanyagokat.

Nem hagyhatjuk magyarázat nélkül, mikor is tartjuk indokoltnak egy multivitamin készítmény esetében, hogy bizonyos tápanyagok (vitaminok, ásványi anyagok, nyomelemek) mennyisége a napi beviteli referenciaértékeket (NRV) meghaladja. Az uniós rendelet szerinti NRV8 a tápanyagoknak az a mennyisége, ami – az étrenddel elfogyasztva – általában fedezi a felnőtt lakosság tápanyag szükségletét. Vannak azonban olyan élethelyzetek, amikor ennél többre van szükség. A legkézenfekvőbb példa erre a terhesség, ahol a velőcső-záródási rendellenességek kockázata (amint erre később kitérünk) csak az NRV feletti folátbevitellel csökkenthető érdemben. Ehhez hasonlóan, időseknél a napi beviteli referenciaértéket jóval meghaladó mennyiségű D-vitamin szükséges az egyensúlyzavar és az izomgyengeség okozta esésveszély kockázatának csökkentéséhez, de vannak adatok az idősek referenciaértéket meghaladó B-vitaminszükségletére is.

Az  NRV-értékek által kijelölt korlátnak annyiban van jelentősége, hogy a multivitaminok mellett sokan szednek egyéb specifikus, nagyobb dózisú, egy vagy néhány komponensű vitamin-vagy ásványianyag-vagy nyomelemkészítményt, s ezért felmerülhet a túlzott bevitel kockázata is. Szerencsére a multivitamin készítmények többsége a napi dózisban jóval a legfelső biztonságos szint (UL)9 alatti mennyiségben tartalmazza a táp anyagokat, ezért ezek biztonságosan alkalmazhatók még akkor is, ha az egyén a multivitamin készítmény mellett más, hasonló összetevőkből álló terméket is szed. Itt érdemes kitérnünk arra, hogy a multivitamin készítményeknél leírtaktól némiképpen eltérő módon a specifikus, egy komponensű vitamin, ásványianyag-vagy nyomelemtermékeket (pl. C-vitamin, D-vitamin, magnézium, vas, szelén, kalcium) lehetőség szerint vizsgálatokkal igazolt hiányállapotokban, a hiányállapot okozta azonosított betegség kezelésére célszerű ajánlani.

Az eddigiekben az orvosi ajánlás aspektusairól volt szó, de a multivitamin készítmények alkalmazása sokkal inkább az egyén önálló döntésén alapul. Ezeket a döntéseket nyilvánvalóan nem előzik meg bonyodalmas elemzések, sokkal inkább az általánosan elfogadott „tényeken” és a reklámokban megjelenő üzeneteken alapulnak. Az őszi, téli és tavaszi időszak időjárása, az ezekre az időszakokra jellemző kisebb zöldség-és gyümölcsfogyasztás, a megbetegedéstől való félelem, az aktivitás és az ellenálló képesség megtartása azok a tényezők, amelyek a multivitamin készítmények vásárlását motiválják. Ezekre az emberekben amúgy is meglévő beidegződésekre erősítenek rá a reklámok, amelyek pl. a szellemi teljesítmény vagy a fizikai állóképesség növelését, a vitalitásunk megőrzését, a fáradtság csökkentését ígérik, a nyomtatott és az elektronikus média minden képi és hangi eszközének bevetésével. El kell fogadni, hogy az orvosi ajánlás nem mindig tud ezekkel az eszközökkel érdemben versenyezni, ezért a tájékoztatásnak és edukációnak a beteg nemének, korosztályának, életmódjának és egészségi állapotának megfelelő termékválasztás elősegítésére kell irányulnia, miközben nem feledkezhetünk meg a megfelelő minőség és biztonságosság követelményéről sem.

Vitamin-, ásványianyag-és nyomelemkészítmények
A gyógyszertárakban megvásárolható multivitamin készítmények gyógyszer vagy étrend-kiegészítő kategóriában kerülnek forgalomba. Míg az előbbiek csak a tára mögött helyezhetők el, addig az utóbbiak szabad polcon is elérhetővé tehetők. Ugyancsak lényeges, a kínálatot érintő különbség, hogy az Országos Gyógyszerészeti és Élelmezésegészség ügyi Intézet (OGYÉI) honlapján található adatbázisok szerint a gyógyszerként regisztrált multivitamin készítmények száma 20, ezzel szemben e cikk meg írásakor 631 olyan étrend-kiegészítő készítmény található a notifikált termékek OGYÉI listáján, amelynek nevében a multivitamin szó szerepel. Az előbbiekben felsorolt eltérések az étrend-kiegészítők javára billentik el a mérleg serpenyőjét, ha a multivitamin készítmények elérhetőségét és választékát értékeljük. Ezzel szemben a gyógyszerek árának versenyképes kialakítását lehetővé tevő 5%-os általános forgalmi adó (ellentétben az étrend-kiegészítőkre vonatkozó 27%-os ÁFA-kulccsal), valamint az egészség pénztári számla terhére történő vásárlás lehetősége két fontos, az egyén pénztárcáját is érintő előny, amely a gyógyszerek megvásárlása mellett szól.

Nem meglepő, hogy a vásárlói döntéseket elsődlegesen ezek a szempontok irányítják, miközben kevés figyelem jut a készítmények összetételére, és a vásárlási feltételeken túl még kevesebb arra, hogy a megvásárolni kívánt multivitamin készítmény a gyógyszer vagy éppen az étrend-kiegészítő kategóriába tartozik-e. Amúgy igencsak nehéz helyzetben lenne az a fogyasztó, aki a forgalomban elérhető készítményeket összetételük alapján szeretné megkülönböztetni egymástól. A legtöbbször még a szakemberek számára is kérdéses, hogy az azonos célcsoportnak szánt multivitaminok összetételében mutatkozó különbségeknek van-e bármilyen relevanciájuk. Nem valamilyen szakmai elemzés, hanem a biztonságosságra való maximális törekvés mondatja azt velünk, hogy a kiegyensúlyozott összetételű, a tápanyagok mennyisége szempontjából a napi beviteli referencia értékeket (táplálkozási referenciaértéket, NRV) csak indokolt esetben meghaladó multivitamin készítmények választása a racionális. Az ilyen készítmények szedése mellett ugyanis minimális annak kockázata, hogy más étrend-kiegészítőkkel
vagy dúsított élelmiszerekkel bevitt táp anyagok túladagoláshoz vezetnek.

A termékválasztás megkönnyítését van hivatva szolgálni a multivitamin készítmények célcsoport szerinti
szegmentálása. A gyógyszertárban elérhető multivitaminokat alapvetően a következő csoportoknak ajánlják: (1)
bármely csoportnak (általános multivitaminok); (2) gyermekeknek; (3) felnőtteknek; (4) 50 éven felülieknek; (5)
terhes és szoptató nőknek; (6) férfiaknak; (7) nőknek.

Ennek a törekvésnek az a gyengéje, hogy míg egy termékcsaládon belül még csak-csak felismerhetők a szegmensek (pl. felnőttek és 50 éven felüliek vagy férfiak és nők) közötti különbözőség okán kialakított összetételi eltérések, addig ezek a különbségek már nem értelmezhetők, ha egy másik termékcsalád azonos célcsoportoknak szánt termékeit is bevesszük az összehasonlításba. Ez esetben ugyanis könnyen előállhat pl. az a helyzet, hogy az egyik termékcsalád felnőtteknek szánt készítménye a másik termékcsalád 50 éven felülieknek szánt készítményéhez, és nem a felnőtteknek szánt készítményéhez hasonlít inkább.

Indokoltnak tartjuk azonban a gyermekeknek szánt termékek megkülönböztetését a többi terméktől, egyrészt az eltérő napi beviteli szükséglet, másrészt a gyermekek által jobban elfogadott termékformák (rágótabletta, gumivitamin stb.) iránti igény miatt. A terhes és szoptató nőknek szánt multivitamin készítmények elsődlegesen a folátbevitel tekintetében vannak optimalizálva, az alacsony folátszint okozta velőcső-záródási rendellenességek kockázatának csökkentése érdekében. Bár a fol sav mennyisége nem csak a terheseknek szánt multivitaminokban éri el a szükséges 400 μ-gos értéket, mégis lényegesen egyszerűsíti a megfelelő termék kiválasztását, ha a terheseknek szánt készítmények önálló csoportot alkotnak.

Végezetül röviden említést kell tennünk az étrend-kiegészítő kategóriába tartozó multivitamin készítmények és az egészség re vonatkozó állítások sajátos viszonyáról. Az egészségre vonatkozó állítások a ható anyagok (és nem a termékek), valamint az egészség közötti kedvező összefüggésről szólnak. A multivitaminok esetében csak nem mindegyik vitamin, ásványi anyag és nyomelem összetevőre van egy vagy több engedélyezett állítás 10 (de pl. a C-vitaminra tíznél több jóváhagyott állítás is használható). Ezeknek a készítményeknek a jelölésén a hatóanyagra utalva az immunrendszer megfelelő működésétől (D-vitamin) kezdve a porcok normál állapotának fenntartásán (C-vitamin) keresztül akár a normál savbázis egyensúly fenntartásáig (cink) jogszerűen megemlíthető száznál is több állítás. Így az étrend-kiegészítő multivitaminok jelölésén és reklámjában számos olyan hívószó is megjelenhet, amely a vásárlók választását az étrend-kiegészítők irányába terelheti. Ez természetes folyamat, hiszen a multivitaminok sokkal közelebb állnak az étrend-kiegészítőkhöz, mint a gyógyszerekhez. Amennyiben tehát a megbízható minőséget előállító, megbízható gyártók/ forgalmazók termékeit választjuk, a cikksorozat korábbi részében leírtak szerint,11 és amennyiben ezek összetételét az elérendő egészségügyi cél szempontjából megfelelőnek ítéljük, úgy az étrend-kiegészítő multivitaminok éppen olyan biztonsággal ajánlhatók a betegek, fogyasztók számára, mint ha azok gyógyszerek lennének.

Összegzés
Amennyiben a betegnél nem áll fenn laboratóriumi vizsgálati adatokkal alátámasztott vagy klinikai tüneteket okozó, jól azonosítható hiányállapot, és az egyén általános egészségi állapota, életmódja, táplálkozási szokásai, neme vagy életkora alapján feltételezhető, hogy a vitamin, ásványianyag-és nyomelembevitel nem elégséges, úgy a multivitamin készítmények ajánlása észszerű lehetőség. Célszerű ilyenkor olyan készítményt választani, amelyik az esszenciális vitaminok, ásványi anyagok és nyomelemek többségét tartalmazza és amelynek napi dózisában e tápanyagok mennyisége a táplálkozási referenciaértéket csak indokolt  mértékben haladja meg.

Irodalom:
1. Ward E. Addressing nutritional gaps with multivitamin and mineral supplements. Nutrition Journal 2014;13:72
2. Angelo G, DrakeVJ, Frei B. Efficacy of Multivitamin/mineral Supplementation to Reduce Chronic Disease Risk. Critical Reviews in Food Science and Nutrition 2015;55:14
3. Harrington JM, Young DJ, Essader AS, et al. Analysis of hu man serum and whole blood for mineral content by ICPMS and ICPOES, Biol Trace Elem Res. 2014;160(1):132–142
4. Lambert WE, De Leenheer AP, Van Bocxlaer JF. Modern Chromatographic Analysis of Vitamins. CRC Press, 2000
5. Supradyn filmtabletta, alkalmazási előírás, OGYIT9251
6. Lugasi A, Bakács M, Zentai A, et al. Országos Táplálkozás és Tápláltsági Állapot Vizsgálat – OTÁP 2009. III. A magyar lakosság vitaminbevitele. Orv Hetil 2012;153(28):1106–1117

7. Lugasi A, Sarkadi NE, Zentai A, et al. Országos Táplálkozás és Tápláltsági Állapot Vizsgálat – OTÁP 2009. V. A magyar lakosság mikroelem-bevitele. Orv Hetil 2012;153(30):1177–1184
8. Az Európai Parlament és a Tanács 1169/2011/EU rendelete (2011. október 25.) a fogyasztók élelmiszerekkel kapcsolatos tájékoztatásáról
9. Országos Gyógyszerészeti és Élelmezés-egészségügyi Intézet. Vitaminok, ásványi anyagok legfelső tolerálható szintje, www.ogyei.gov.hu
10. A Bizottság 432/2012/EU rendelete (2012. május 16.) a nem a betegségek kockázatának csökkentését, illetve a gyermekek fejlődését és egészségét érintő, élelmiszerekkel kapcsolatos, egészségre vonatkozó, engedélyezett állítások jegyzékének megállapításáról
11. Horányi T. Tények és tévhitek az étrend-kiegészítők minőségével kapcsolatban, Orvostov Szle 2015;23(4):65–68

Forrás: Orvostovábbképző Szemle Online – Gondolatok az étrend-kiegészítők reális megítéléséhez 5.rész – a MÉKISZ cikksorozata
               szerző: dr. Horányi Tamás MÉKISz alelnök – 2016.06.13.