Dr. Barna István belgyógyász, a magasvérnyomás-, vese- és zsíranyagcsere betegségek szakorvosa
+3620-327-4874
hypertonia

A hypertonia terápiája a legújabb ajánlások tükrében

ÖSSZEFOGLALÁS

A különböző nemzetközi szervezetek által az elmúlt évben publikált ajánlások a hypertonia kezelését illetően két irányvonalat követnek. A European Society of Hypertension és a European Society of Cardiology (ESH/ESC) viszonylag liberális szellemű a gyógyszerválasztásban, megemlítve, hogy egyes társbetegségek fennállta esetén mely gyógyszercsoport a legelőnyösebb. Az American Society of Hypertension és az International Society of Hypertension (ASH/ISH), valamint az Eighth Joint National Committee (JNC8) ajánlásai kevésbé adnak szabad kezet az orvosnak, szűkebb körből ajánlanak elsőként választandó gyógyszert, és a gyógyszeres kezelés indítását és a terápia felépítését algoritmusként adják meg. A jelen publikációban a három ajánlás néhány terápiás javaslatát hasonlítjuk össze.

A társbetegségben nem szenvedő, frissen felfedezett hypertoniás beteg számára a terápiás együtt működés mindenképp életmódváltást jelent, mely a többnyire élethosszig szükséges, rendszeres gyógyszerszedésben nyilvánul meg. A gyógyszerszedés melletti elköteleződés nehézsége, a mellékhatásoktól való félelem és a terápia költségvonzata miatt betegek, orvosok és biztosítótársaságok egyaránt érdekeltek az alternatív terápiás lehetőségek alkalmazásában. Az új nemzetközi ajánlások ugyanakkor a kizárólagos nem farmakológiai kezelést sokkal inkább a prevenció, semmint a terápia fegyvertárába sorolják. Az ESH/ESC a gyógyszermentes életmódváltás fő célcsoportjának a magas normális vérnyomással (130–139/85–89 Hgmm) és kockázati tényezőkkel vagy célszerv károsodással terhelt betegeket tekinti. Első (140–159/90–99 Hgmm) vagy második fokozatú (160–179/100–109 Hgmm) hypertonia esetén az életmódváltás önmagában hónapokon vagy heteken át ugyancsak megkísérelhető, ám nem kellő vérnyomásválasz, a célértékek el nem érése esetén el kell kezdeni a gyógyszeres kezelést (1). Az ASH/ISH hangsúlyozza, hogy az életmódváltás a gyógyszeres kezelés kiegészítője és nem helyettesítője, és a gyógyszeres kezelés mellőzését vagy bevezetésének halasztását csak a magas vérnyomás első fokozatában és cardiovascularis kockázati tényezők vagy társbetegségek hiánya esetén szorgalmazza (2). A JNC8 célérték feletti vérnyomás esetén egyértelműen gyógyszeres kezelést javasol (3).

Az életmódváltozás elemei közül valamennyi ajánlás hang súlyt fektet a sófogyasztás csökkentésére: az ESH/ESC és a JNC8 is napi 2,4 g-ban adja meg a Na+- bevitel optimális felső határát (=6 g NaCl). A JNC8 ki – emeli, hogy a Na+- bevitel 1,5 g/nap alá történő csökkentése további előnyökkel jár, és megemlíti, hogy a napi bevitel 1 g-mal történő csökkentése a sófogyasztás abszolút értékétől függetlenül előnyös a vérnyomás szempontjából (4). Az ASH/ISH a sófogyasztás csökkentésének nehézségei közt említi meg a feldolgozott élelmiszerek magas sótartalmát és a tradicionális étrendhez való ragaszkodást. Ugyancsak valamennyi ajánlás beszámol a fizikai aktivitás fokozásának kedvező hatásáról: az ESH/ESC szerint heti 5–7×30 perc mérsékelt intenzitású terhelés (5), míg a JNC8 szerint heti 3–4×40 perc, legalább közepes intenzitású fizikai terhelés javasolt. Az ASH/ISH nem kvantifikálja az optimális fizikai aktivitást, inkább a séta/kerékpározás/ lépcsőzés napi rutinba történő integrálását ajánlja. Erős bizonyíték szól a diéta optimalizálása mellett is: a JNC8 szerint a zöldségben, gyümölcsben, teljes kiőrlésű gabonában dús, finomított szénhidrátot, üdítőitalokat és vörös húsokat csak korlátozott mennyiségben tartalmazó diéta (például DASH-diéta) testsúlycsökkenéstől függetlenül kedvező hatású (6). A DASH-diéta és a sófogyasztás csökkentése, illetve a fokozott fizikai aktivitás együttesen nagyobb mértékű vérnyomáscsökkenéshez vezettek, mint a diéta önmagában (7). A testsúlycsökkenés túlsúlyos betegek esetében szorgalmazandó; az ESH/ESC ugyanakkor megemlíti, hogy nem ismert az optimális BMI, és egyes csoportokban (cardiovascularis betegségekben szenvedők, idősek) a fogyás akár ronthatja is a túlélést. Az alkoholfogyasztás mérséklése az ESH/ESC és az ASH/ISH ajánlások szerint javasolt: férfiaknak 20–30 g, nőknek 10–20 g napi alkoholmennyiség a megengedett. E két ajánlásban a dohányzás abbahagyása is a kívánt életmód-változtatás része.

 

Elsőként választandó gyógyszerek

A β-blokkolók helye a terápiás palettán

Az ajánlások közti legmarkánsabb különbség a gyógyszerválasztás szintjén mutatkozik (1. táblázat). Az ESH/ESC arra hivatkozva, hogy a legnagyobb metaanalízisekben nem találtak klinikailag számottevő különbséget a gyógyszerosztályok közt, az ACE-gátlókat, az angiotenzinreceptor- antagonistákat (ARB), a kalciumcsatorna-blokkolókat (CCB), a tiazid és tiazidszerű vízhajtókat (hydro – chlorothiazid, indapamid, chlorthalidon) és a β-blokkolókat egyaránt az első választható szerek közé sorolja (8, 9). Az ASH/ISH és a JNC8 az előbbiek közül csak az első négy gyógyszercsoportból engedi meg a választást. Az ASH/ISH feketék és 60 évesnél idősebbek esetében CCB-t vagy tiazidot (10), 60 évnél fiatalabb nem fekete bőrű betegeknek pedig ACE-gátlót vagy ARB-t javasol. A JNC8 feketéknek ugyancsak tiazidot vagy CCB-t ajánl első szerként, a nem fekete bőrű populációban viszont életkortól függetlenül megengedi az ACE-gátló, ARB, tiazid típusú vízhajtó vagy CCB alkalmazását. A β-blokkolók első szerként való alkalmazását az ASH/ISH csak ischaemiás szívbetegek esetében szorgalmazza, ám nem monoterápiában, hanem ACE-gátló vagy ARB mellett. A JNC8 a LIFE tanulmány eredményeire hivatkozva utasítja el a β-blokkolók első vonalbeli szerként történő alkalmazását (11), és megemlíti, hogy az együttes α- és β- blokkoló hatású gyógyszerekkel (például carvedilol) vagy a vasodilatator β-blokkolókkal (például nebivolol) kapcsolatban nem áll rendelkezésünkre elég bizonyíték, mely a négy ajánlott gyógyszer csoporttal való egyen értékűségüket mutatná.

1. táblázat. Antihipertenzív gyógyszerek helye a terápiás palettán a legújabb ajánlásokban

ESH/ESC ASH/ISH JNC8
Tiazid típusú vízhajtó első választandó gyógyszer tetszőleges populáció fekete bőrű / >60 éves fekete bőrű
ajánlott alkalmazás fekete bőrű + diabetes diabetes (rassztól
függetlenül)
CCB első választandó gyógyszer tetszőleges populáció fekete bőrű / >60 éves fekete bőrű
ajánlott alkalmazás fekete + diabetes diabetes (rassztól függetlenül)
ACE-gátló/ARB első választandó gyógyszer tetszőleges populáció nem fekete bőrű / <60 éves nem fekete bőrű
ajánlott alkalmazás diabetes + proteinuriakrónikus vesebetegség diabetes (rassztól függetlenül)/krónikus vesebetegség nem fekete bőrű + diabetes / krónikus vesebetegség
β-blokkoló első választandó gyógyszer tetszőleges populáció nem nem
ajánlott alkalmazás ischaemiás szívbetegség ischaemiás szívbetegség

 

Gyógyszerkombinációk, a terápia eszkalációja

A kombinált terápia maximális dózisú monoterápiához viszonyított jobb hatására hivatkozva az ESH/ESC ajánlása csak enyhe vérnyomás-emelkedés és kis/közepes cardiovascularis kockázat esetén javasolja egyetlen gyógyszer bevezetését. Akár monoterápiát, akár kombinációs kezelést kezdünk, a gyógyszeradagok lépcsőzetes emelését javasolja a célvérnyomás eléréséig, és a kettős kombináció maximális dózisát elérve ajánlja harmadik szer alkalmazását. A gyógyszer-kombinációk közül egyedül az ACE-gátló és ARB együttes alkalmazását minősíti ellenjavalltnak (12). Az ASH/ISH kezdő gyógyszeradagként a maximális dózis felét ajánlja (hogy csak egyszer legyen szükség dózisemelésre), és a dózis emelését vagy új szer bevezetését 2-3 hetes intervallumokban javasolja elvégezni. A magas vérnyomás második fokozatában egy értelműen kombinált kezelést szorgalmaz: CCB vagy tiazid és ACE-gátló, vagy ARB kombinációját. Kettős kombináció elégtelensége esetén a harmadik választandó gyógyszer ACEI/ARB + tiazid esetén CCB, ACEI/ARB + CCB esetén tiazid legyen. Az ACE-gátló-ARB kombináció ebben az ajánlásban is ellenjavallt. A JNC8 nem nyilatkozik a kezdeti monoterápia / kombinált terápia kérdésében, és a célvérnyomás felett a gyógyszeradag emelését vagy új szer bevezetését havonta ajánlja. A kettős vagy hármas kombinációt a tiazid-CCB-ACE-gátló/ARB csoportból javasolja – az ASH/ISH ajánlással ellentétben akár CCB + tiazid kombinációjaként is. Az ACE-gátló- ARB kombinációt tiltja.

 

Gyógyszerválasztás a diabeteses populációban

Az ESH/ESC ajánlása szerint a diabeteses populációban a vérnyomáscsökkentők minden osztálya javasolt és használható, és az esetek többségében kombinált kezelés szükséges. A proteinuriára gyakorolt kedvező hatás miatt ACE-gátló vagy ARB használata indokolt a kombinációkban (13). Az ASH/ISH ugyancsak ACE-gátlót vagy ARB-t ajánl első gyógyszerként diabetesben, feketéknek ugyanakkor CCB vagy tiazid típusú vízhajtó használata is megengedett. A JNC8 ajánlásában a nem fekete bőrű populációban ACE-gátló, ARB, CCB vagy tiazid egyaránt lehet elsô választandó gyógyszer diabetesben, feketéknek csak az utóbbi két csoport egyike ajánlott (14). A β-blokkolók inzulinérzékenységet rontó hatását az ESH/ESC és az ASH/ISH ajánlása is megemlíti. Míg az ESH/ESC a β- blokkolók diabetes és szívelégtelenség / ischaemiás szívbetegség együttes előfordulása esetén történő kedvező hatására helyezi a hangsúlyt, az ASH/ISH azt emeli ki, hogy már diabetes nagy kockázata esetén sem ajánlott e gyógyszercsoport használata.

 

Gyógyszerválasztás vesebetegek esetében

Krónikus vesebetegségben mindhárom ajánlás ACEgátló vagy ARB használatát szorgalmazza. Az ESH/ESC kiemeli, hogy e két gyógyszercsoport csökkenti leghatékonyabban az albuminuriát és már a kezdődő microalbuminuria megelőzésében is hatásosak (15). Az ACE-gátló + CCB kombinált terápia az ACCOMPLISH vizsgálat alapján hatásosabb a vesebetegség progressziójának késleltetésében, de kevésbé hatékony a proteinuria csökkentésében az ACE-gátló + tiazidhoz képest (16). Az ajánlás hangsúlyozza, hogy a tiazid típusú vízhajtók kacsdiuretikumra cserélendôk 30 ml/min/1,73 m2 alatti eGFR esetén, az aldoszteronantagonisták pedig a hyperkalaemia veszélye miatt nem ajánlottak. A JNC8 diabetes fennállásától és bőrszíntől függetlenül ajánlja az ACE-gátló vagy ARB alkalmazását vesebetegekben (17, 18), a véletlen besorolásos, kontrollcsoportos vizsgálatok vesefunkcióra vonatkozó kimeneteli változóira gyakorolt kedvező hatásuk miatt. A cardiovascularis kimeneteli változók tekintetében a vesebeteg populációban az ACE-gátlók / ARB-k nem nyújtanak többet a β-blokkolóhoz vagy a CCB-khez képest. Az ajánlás kiemeli, hogy az ACE-gátló vagy ARB-terápia mellett a szérumkreatinin- és -káliumszint mérése elengedhetetlen, és a vesefunkció jelentős romlása vagy a hyperkalaemia a gyógyszer adagjának csökkentését vagy a gyógyszer felfüggesztését is eredményezheti.

 

Gyógyszerválasztás ischaemiás szívbetegek esetében

Ischaemiás szívbetegségben mind az ESH/ESC, mind az ASH/ISH elismerte a β-blokkolók elsôővonalbeli alkalmazását, ACE-gátló- vagy ARB-terápia mellett. Angina pectoris fennállása esetén az ESH/ESC a β-blokkolók mellett a CCB-ket javasolja tüneti szerként (9). A JNC8 nem foglal állást az ischaemiás szívbetegek esetében alkalmazandó antihipertenzív gyógyszerekkel kapcsolatban. A Magyar Hypertonia Társaság az az ESH/ESC irányelvei mellett foglalt állást, a magyar klinikai gyakorlatban ezek az irányelvek követendők.

 

 

Irodalom

1.Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redon J, Zanchetti A, Böhm M, et al. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34(28):2159-219.

2.Weber MA, Schiffrin EL, White WB, Mann S, Lindholm LH, Kenerson JG, et al. Clinical practice guidelines for the management of hypertension in the community a statement by the american society of hypertension and the international society of hypertension. J Hypertens 2014;32(1):3-15.

3.James PA, Oparil S, Carter BL, Cushman WC, Dennison-Himmelfarb C, Handler J, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA 2014;311(5):507-20.

4.Eckel RH, Jakicic JM, Ard JD, Miller NH, Hubbard VS, Nonas CA, et al. 2013 AHA/ACC Guideline on Lifestyle Management to Reduce Cardiovascular Risk: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2013. Nov 7. Epub ahead of print.

5.Fagard RH. Exercise therapy in hypertensive cardiovascular disease. Prog Cardiovasc Dis 2011;53:404-11.

6.Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, Appel LJ, Bray GA, Harsha D, et al., DASHSodium Collaborative Research Group. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med 2001;344:3-10.

7.Blumenthal JA, Babyak MA, Hinderliter A, Watkins LL, Craighead L, Lin PH, et al. Effects of the DASH diet alone and in combination with exercise and weight loss on blood pressure and cardiovascular biomarkers in men and women with high blood pressure: the ENCORE study. Arch Intern Med 2010;170:126-35.

8.Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165:1410-9.

9.Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665.

10.Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet 2002;359(9311):995-1003.

11.Leenen FH, Nwachuku CE, Black HR, et al. Clinical events in high-risk hypertensive patients randomly assigned to calcium channel blocker versus angiotensin-converting enzyme inhibitor in the antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial. Hypertension 2006;48(3):374-84.

12.ONTARGET Investigators. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med 2008;358:1547-59.

13.Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Effects of different blood pressure-lowering regimens on major cardiovascular events in individuals with and without diabetes mellitus: results of prospectively designed overviews of randomized trials. Arch Intern Med 2005;165:1410-9.

14.Wright JT Jr, Harris-Haywood S, Pressel S, et al. Clinical outcomes by race in hypertensive patients with and without the metabolic syndrome: Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). Arch Intern Med 2008;168(2):207-17.

15.Kunz R, Friedrich C, Wolbers M, Mann JF. Meta-analysis: effect of monotherapy and combination therapy with inhibitors of the renin angiotensin system on proteinuria in renal disease. Ann Intern Med 2008;148:30-48.

16.Bakris GL, Serafidis PA, Weir MR, Dalhof B, Pitt B, Jamerson K, et al, ACCOMPLISH Trial Investigators. Renal outcomes with different fixed-dose combination therapies in patients with hypertension at high risk for cardiovascular events (ACCOMPLISH): a prespecified secondary analysis of randomised controlled trial. Lancet 2010;375:1173-81.

17.Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin receptor antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med 2001;345(12):851-60.

18.Wright JT Jr, Bakris G, Greene T, et al. Effect of blood pressure lowering and antihypertensive drug class on progression of hypertensive kidney disease: Results from the AASK trial 2002;288(19):2421-31.

 

Forrás: Hypertonia és Nephrologia 2015;19(1):56-9.           szerzők: Studinger Péter és BARNA István

 

No Comments

Comments are closed.