Az idős egyének képviselik a leggyorsabban növekvő populációt a fejlett országokban. A glükóz-intolerancia és a 2-es típusú diabétesz kockázata jelentősen nő az életkor előrehaladtával. Az USA-ban a 65 év feletti korosztály 27%-ának van felismert vagy fel nem ismert cukorbetegsége.

Az időskori cukorbetegség kezelésének kihívásai
Az időskori diabétesz kezelését nehezíti a különböző társbetegségek, így a kardiovaszkuláris és renalis betegségek, geriátriai szindrómák és a polifarmakoterápia gyakori előfordulása. A kezelést tovább bonyolítja a gyógyszerek farmakokine­ti­kájának megváltozása, a csökkent máj- és vesefunkciók gyakori előfordulása következtében. A kedvezőtlen gyógyszer-interakciók ugyancsak fokozhatják a gyógyszer-mellékhatások, közülük is a hypo­gly­kaemia kockázatát, ami gondos monitorozást igényel.

A glikémiás kontroll
Az utóbbi időben publikált nagy, ran­do­mizált vizsgálatok (ACCORD, ADVANCE, VADT), (2–4) megkérdőjelezték az intenzív vércukorkontroll (HbA1c<6,5%) előnyeit 2-es típusú diabétesz esetén. Ezen vizsgálatok szerint, amelyek nagyszámban tanulmányoztak idős és nagy kardiovaszkuláris kockázatú cukorbetegeket, az intenzív glikémiás kontroll mellett növekedett az összhalálozás és nem csökkent a főbb kardiovaszkuláris események kockázata. A kezelés erélyességét korlátozó fő tényező a vizsgálatok szerint a hypo­glykaemia, amelynek kockázata idős korban jelentősen fokozódik, részben a vegetatív idegrendszeri reaktivitás, részben a hormonális ellenreguláció csökkenésével.
Az optimális időskori glikémiás célérték tekintetében azonban nincs egyetértés, mivel nem áll rendelkezésre megfelelően robusztus tanulmány, ami a különböző célértékek hatását vizsgálta volna időskori diabéteszben, ezért az irányelvek az individualizált farma­ko­terápia és célértékek jelentőségét hangsúlyozzák. Mindezek alapján mára széles körben elfogadást nyert, hogy az intenzív glikémiás kontroll kockázata meghaladja a lehetséges előnyöket időskorú diabétesz esetén. A jó általános állapotú idős betegek számára a legtöbb irányelv a HbA1c <7% célértéket javasolja, míg az esendő, régóta fennálló diabéteszben szenvedő és kórelőzményükben súlyos hypoglykaemiát elszenvedett idős egyének számára a 7-8% közötti HbA1c célértéket javasolják (5–8).

Antihyperglykaemiás kezelési stratégiák
Az életmódbeli ajánlások nem különböznek az idős cukorbetegek esetében (6).

METFORMIN
A metformin hatékony és biztonságos időskorban és a legtöbb irányelv elsőként választandó kezelésként ajánlja. Egy újabb nagy betegszámú, 65 éves átlagos életkorú betegekben végzett megfigyeléses vizsgálat szerint a metformin még beszűkült vesefunkciók esetén is biztonságos volt (9). A NICE irányelv szerint a metformint <30 ml/min becsült GFR esetén indokolt leállítani és a szer <45 ml/min eGFR esetén, valamint 80 év feletti életkorban csak fokozott óvatosság mellett adható a laktátacidózis fokozott kockázata miatt (10).

SZULFONILUREÁK
A régebbi, tartós hatású készítmények (gli­ben­clamid) esetében a hypo­glykaemia kockázata fokozott volt az újabb, második generációs készítményekhez (gliclazid, glipizid) képest. Krónikus vesebetegség esetén azonban a csökkent exkréció miatt valamennyi készítménynél fokozott a hypoglykaemia veszélye. Időskorban a glibenclamid alkalmazása az irányelvek szerint nem ajánlott (7).

THIAZOLIDENDIONOK
A roziglitazon és pioglitazon ugyanolyan hatékonyak, mint a szulfo­nil­ureák a hypogly­kae­mia veszélye nélkül és beszűkült vesefunkciók esetén is adhatók. A fő és potenciálisan súlyos mellékhatásuk a só- és vízretenció, ami szívelégtelenséghez vezethet. Ezért a thiazoli­den­dionok kontraindikáltak NYHA III-IV szívelégtelenség esetén (11) és csak nagyon óvatosan adhatók idős, szívelégtelenségre fokozott kockázatú betegeknek. Tartós adásuk fokozta az osteoporosis kockázatát idős nőbetegekben.

DPP4-GÁTLÓK
Glikémiás hatékonyságuk idős korban is megtartott, a hypoglykaemia kockázata alacsony és testsúlyneut­rá­lisak ebben a korcsoportban is. Mivel a linagliptin kivételével a vesén át ürülnek, ezért beszűkült vesefunkció esetén adagjukat csökkenteni kell.
GLP-1 receptor agonisták és analógok
A liraglutid és az exenatid ugyancsak hasznosak, hatékonyak és biztonságosak időskorban, bár az adatok ritkábbak ebben a betegcsoportban.
A hypoglykaemia fokozott kockázata miatt ezeknek szulfonilureá­val vagy inzulinnal történő kombinációja csak nagy óvatossággal ajánlott idős betegekben. Az exenatid adása súlyos veseelégtelenségben (eGFR<30 ml/min) nem ajánlott, a liraglutid beszűkült vesefunkciók esetén csak óvatosan adható.

INZULIN
Idős korban elsősorban a hosszú hatású bázis inzulinanalóg kezelés (mono­te­rápia vagy orális antidiabe­ti­kus kezelés kiegészítőjeként) előnyben részesítése ajánlott a kezelés egyszerűsége miatt. A rövid hatású premix inzulin ana­lóg kezeléssel a célérték elérése gyakrabban volt sikeres, mint a glargin inzulin alkalmazásával, de ez a hypo­glykaemia és a súlynövekedés fokozottabb kockázatával járt együtt (12).

Összefoglalás
Megállapíthatjuk, hogy az időskori diabétesz kezelésére vonatkozó aján­lások legtöbbje jelenleg szakértői véleményen alapul a rando­mi­zált vizsgálatok hiánya miatt. Továbbá, mint a geriátriai betegségek esetén általában, az egyénre szabott, multidiszcip­li­ná­lis team megközelítésű kezelés itt különösen fontos.

Forrás: Gyógyszerész Továbbképzés 2014; 8 (3): 8–39. – szerző: Dr. Alföldi Sándor – Szt. Imre Oktatókórház, Anyagcsere Központ, Budapest

Irodalom:
1.Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet, 2011: Diagnosed and undiagnosed diabetes in the United States, all ages, 2010. http://www.cdc.gov/diabetes/ pubs/estimates11.htm#1. Accessed for verification November 1. 2013.
2. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360: 129–139.
3. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560–2572.
4. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545–2559.
5. American Diabetes Association (ADA). Standard of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl 1): S11–S63.
6. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, et al. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab 2011; 37 (Suppl 3): S27–S38.
7. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults: A consensus report. Diabetes Care 2012; 35: 2650–64.
8. Cho NH, Colagiuri S, Distller L, et al. (IDF Working Group). Glucose Control Management and Targets. (In: Managing Older People with Type 2 Diabetes) International Diabetes Federation Global Guideline 2013; 30–36. http://www.idf.org/ sites/default/files/IDF%20Guideline%20for%20Older% 20People.pdf
9. Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, et al. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2012; 2: e001076.
10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes, NICE Clinical Guideline 2010; 87: 13.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12165/44320/44320.pdf. Accessed for verification November 1. 2013.
11. Nesto RW, Bell D, Bonow RO, et al. American Heart Association, American Diabetes Association. Thiazolidinedione use, fluid retention, and congestive heart failure: a consensus statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. October 7. 2003. Circulation 2003;108: 2941–2948.
12. Wolffenbuttel BH, Klaff LJ, Bhushan R, et al. Initiating insulin therapy in elderly patients with Type 2 diabetes: efficacy and safety of lispro mix 25 vs. basal insulin combined with oral glucose-lowering agents. Diabet Med 2009; 26: 1147–1155.

Képforrás: www.lasveasoms.com