Az idős egyének képviselik a leggyorsabban növekvő populációt a fejlett országokban. A glükóz-intolerancia és a 2-es típusú diabétesz kockázata jelentősen nő az életkor előrehaladtával. Az USA-ban a 65 év feletti korosztály 27%-ának van felismert vagy fel nem ismert cukorbetegsége.
Az időskori cukorbetegség kezelésének kihívásai
Az időskori diabétesz kezelését nehezíti a különböző társbetegségek, így a kardiovaszkuláris és renalis betegségek, geriátriai szindrómák és a polifarmakoterápia gyakori előfordulása. A kezelést tovább bonyolítja a gyógyszerek farmakokinetikájának megváltozása, a csökkent máj- és vesefunkciók gyakori előfordulása következtében. A kedvezőtlen gyógyszer-interakciók ugyancsak fokozhatják a gyógyszer-mellékhatások, közülük is a hypoglykaemia kockázatát, ami gondos monitorozást igényel.
A glikémiás kontroll
Az utóbbi időben publikált nagy, randomizált vizsgálatok (ACCORD, ADVANCE, VADT), (2–4) megkérdőjelezték az intenzív vércukorkontroll (HbA1c<6,5%) előnyeit 2-es típusú diabétesz esetén. Ezen vizsgálatok szerint, amelyek nagyszámban tanulmányoztak idős és nagy kardiovaszkuláris kockázatú cukorbetegeket, az intenzív glikémiás kontroll mellett növekedett az összhalálozás és nem csökkent a főbb kardiovaszkuláris események kockázata. A kezelés erélyességét korlátozó fő tényező a vizsgálatok szerint a hypoglykaemia, amelynek kockázata idős korban jelentősen fokozódik, részben a vegetatív idegrendszeri reaktivitás, részben a hormonális ellenreguláció csökkenésével.
Az optimális időskori glikémiás célérték tekintetében azonban nincs egyetértés, mivel nem áll rendelkezésre megfelelően robusztus tanulmány, ami a különböző célértékek hatását vizsgálta volna időskori diabéteszben, ezért az irányelvek az individualizált farmakoterápia és célértékek jelentőségét hangsúlyozzák. Mindezek alapján mára széles körben elfogadást nyert, hogy az intenzív glikémiás kontroll kockázata meghaladja a lehetséges előnyöket időskorú diabétesz esetén. A jó általános állapotú idős betegek számára a legtöbb irányelv a HbA1c <7% célértéket javasolja, míg az esendő, régóta fennálló diabéteszben szenvedő és kórelőzményükben súlyos hypoglykaemiát elszenvedett idős egyének számára a 7-8% közötti HbA1c célértéket javasolják (5–8).
Antihyperglykaemiás kezelési stratégiák
Az életmódbeli ajánlások nem különböznek az idős cukorbetegek esetében (6).
METFORMIN
A metformin hatékony és biztonságos időskorban és a legtöbb irányelv elsőként választandó kezelésként ajánlja. Egy újabb nagy betegszámú, 65 éves átlagos életkorú betegekben végzett megfigyeléses vizsgálat szerint a metformin még beszűkült vesefunkciók esetén is biztonságos volt (9). A NICE irányelv szerint a metformint <30 ml/min becsült GFR esetén indokolt leállítani és a szer <45 ml/min eGFR esetén, valamint 80 év feletti életkorban csak fokozott óvatosság mellett adható a laktátacidózis fokozott kockázata miatt (10).
SZULFONILUREÁK
A régebbi, tartós hatású készítmények (glibenclamid) esetében a hypoglykaemia kockázata fokozott volt az újabb, második generációs készítményekhez (gliclazid, glipizid) képest. Krónikus vesebetegség esetén azonban a csökkent exkréció miatt valamennyi készítménynél fokozott a hypoglykaemia veszélye. Időskorban a glibenclamid alkalmazása az irányelvek szerint nem ajánlott (7).
THIAZOLIDENDIONOK
A roziglitazon és pioglitazon ugyanolyan hatékonyak, mint a szulfonilureák a hypoglykaemia veszélye nélkül és beszűkült vesefunkciók esetén is adhatók. A fő és potenciálisan súlyos mellékhatásuk a só- és vízretenció, ami szívelégtelenséghez vezethet. Ezért a thiazolidendionok kontraindikáltak NYHA III-IV szívelégtelenség esetén (11) és csak nagyon óvatosan adhatók idős, szívelégtelenségre fokozott kockázatú betegeknek. Tartós adásuk fokozta az osteoporosis kockázatát idős nőbetegekben.
DPP4-GÁTLÓK
Glikémiás hatékonyságuk idős korban is megtartott, a hypoglykaemia kockázata alacsony és testsúlyneutrálisak ebben a korcsoportban is. Mivel a linagliptin kivételével a vesén át ürülnek, ezért beszűkült vesefunkció esetén adagjukat csökkenteni kell.
GLP-1 receptor agonisták és analógok
A liraglutid és az exenatid ugyancsak hasznosak, hatékonyak és biztonságosak időskorban, bár az adatok ritkábbak ebben a betegcsoportban.
A hypoglykaemia fokozott kockázata miatt ezeknek szulfonilureával vagy inzulinnal történő kombinációja csak nagy óvatossággal ajánlott idős betegekben. Az exenatid adása súlyos veseelégtelenségben (eGFR<30 ml/min) nem ajánlott, a liraglutid beszűkült vesefunkciók esetén csak óvatosan adható.
INZULIN
Idős korban elsősorban a hosszú hatású bázis inzulinanalóg kezelés (monoterápia vagy orális antidiabetikus kezelés kiegészítőjeként) előnyben részesítése ajánlott a kezelés egyszerűsége miatt. A rövid hatású premix inzulin analóg kezeléssel a célérték elérése gyakrabban volt sikeres, mint a glargin inzulin alkalmazásával, de ez a hypoglykaemia és a súlynövekedés fokozottabb kockázatával járt együtt (12).
Összefoglalás
Megállapíthatjuk, hogy az időskori diabétesz kezelésére vonatkozó ajánlások legtöbbje jelenleg szakértői véleményen alapul a randomizált vizsgálatok hiánya miatt. Továbbá, mint a geriátriai betegségek esetén általában, az egyénre szabott, multidiszciplinális team megközelítésű kezelés itt különösen fontos.
Forrás: Gyógyszerész Továbbképzés 2014; 8 (3): 8–39. – szerző: Dr. Alföldi Sándor – Szt. Imre Oktatókórház, Anyagcsere Központ, Budapest
Irodalom:
1.Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet, 2011: Diagnosed and undiagnosed diabetes in the United States, all ages, 2010. http://www.cdc.gov/diabetes/ pubs/estimates11.htm#1. Accessed for verification November 1. 2013.
2. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, et al. VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med 2009; 360: 129–139.
3. Patel A, MacMahon S, Chalmers J, et al. ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcome in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2560–2572.
4. Gerstein HC, Miller ME, Byington RP, et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008; 358: 2545–2559.
5. American Diabetes Association (ADA). Standard of medical care in diabetes – 2012. Diabetes Care 2012; 35 (Suppl 1): S11–S63.
6. Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, et al. European Diabetes Working Party for Older People 2011 clinical guidelines for type 2 diabetes mellitus. Executive summary. Diabetes Metab 2011; 37 (Suppl 3): S27–S38.
7. Kirkman MS, Briscoe VJ, Clark N, et al. Diabetes in older adults: A consensus report. Diabetes Care 2012; 35: 2650–64.
8. Cho NH, Colagiuri S, Distller L, et al. (IDF Working Group). Glucose Control Management and Targets. (In: Managing Older People with Type 2 Diabetes) International Diabetes Federation Global Guideline 2013; 30–36. http://www.idf.org/ sites/default/files/IDF%20Guideline%20for%20Older% 20People.pdf
9. Ekström N, Schiöler L, Svensson AM, et al. Effectiveness and safety of metformin in 51 675 patients with type 2 diabetes and different levels of renal function: a cohort study from the Swedish National Diabetes Register. BMJ Open 2012; 2: e001076.
10. National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes, NICE Clinical Guideline 2010; 87: 13.
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/12165/44320/44320.pdf. Accessed for verification November 1. 2013.
11. Nesto RW, Bell D, Bonow RO, et al. American Heart Association, American Diabetes Association. Thiazolidinedione use, fluid retention, and congestive heart failure: a consensus statement from the American Heart Association and American Diabetes Association. October 7. 2003. Circulation 2003;108: 2941–2948.
12. Wolffenbuttel BH, Klaff LJ, Bhushan R, et al. Initiating insulin therapy in elderly patients with Type 2 diabetes: efficacy and safety of lispro mix 25 vs. basal insulin combined with oral glucose-lowering agents. Diabet Med 2009; 26: 1147–1155.
Képforrás: www.lasveasoms.com
No Comments