Dr. Barna István belgyógyász, a magasvérnyomás-, vese- és zsíranyagcsere betegségek szakorvosa
+3620-327-4874

Júl 14 2016

Depresszió és szorongás, mint kardiovaszkuláris rizikótényező – 1. rész

, , , , , , , , , , , , , ,

Érdekes, Hipertónia, Jó tudni

A pszichiátriai kórképek és a szívbetegség közötti kapcsolat összetett, ezért igen fontos, hogy tisztában legyünk a legújabb kutatásokkal e téren. Tekintve, hogy a tünetek átfedhetik egymást, alapos ismeretek szükségesek az elkülönítésükhöz.
A kardiológiai betegség önmagában is pszichológiai vonzattal bír, és a szívbetegségek növelik a pszichiátriai kórképek kialakulásának rizikóját. A szívbetegeknél előforduló szorongás és a depresszió még mindig aluldiagnosztizált és alulkezelt. A szorongás és a depresszió közös fiziológiai kapcsolódási pontja a kate­kolaminszintézis, a gyulladásos faktorok megléte, a trombocitaaktivitás, az en­dothelfunkció, a szívritmus-variabilitás. Számos tényező súlyosbítja a dep­ressziót és elősegíti a kardiovaszkuláris megbetegedések kialakulását: az alacsonyabb fokú adherencia, és az életmódbeli sajátosságok.
A depresszió és a szorongás független rizikófaktor a kardiológiai betegségek kialakulásában. Felismerésük – kiemelt jelentőségű az anhedonia – és kezelésük javítja a kardiológiai betegségek kimenetelét és a páciens életminőségét. Ezért is fontos a kollaboratív gondozás, a több szakterületet felölelő teammunka.

“Már csak a puszta szirtre kitett magány
Már csak a sivatagi tehetetlenség
Már csak az égboltot megroppantó légszomj
Már csak a rettegés barlangrajzai
Már csak az Isten, aki nem segíthet”
(Somlyó György: Szívroham)

 

Bevezetés
A szívbetegségek és a pszichiátriai kórképek közötti kapcsolat komplex, és több mint 70 éve ismert. A depresszió bizonyítottan a kardiovaszkuláris betegségek független kockázati tényezői közé tartozik. A miokardiális infarktust (MI) követő major depresszió magasabb kardiológiai morbiditással és mortalitással jár együtt. A komorbid pszichiátriai betegségben szenvedők adherenciája, rehabilitációs eredményei elmaradnak a kontrollszemélyekétől.
A kardiológiai kórképek is növelik bizonyos pszichés megbetegedések rizikóját, ugyanakkor a pszichiátriai betegségek változásokat okoznak a kardiovaszkuláris rendszerben, és rontják a szívbetegségek kimenetelét. A különféle beavatkozások – invazív eljárások – előidézhetnek akut pszichiátriai tüneteket, ezen felül a kardiológiai szerek mellékhatásaként is kialakulhat depresszió. A komorbid állapotok sajnos gyakran nem kerülnek felismerésre. Elengedhetetlen tehát, hogy megértsük és alaposan körüljárjuk ezt a sokrétű kapcsolatrendszert.
A két betegségcsoport, valamint a komorbid állapotok alaposabb ismerete és a szakmák közötti együttműködés alapvető fontosságú a páciensek optimális kezelése érdekében.

Miért aktuális a téma?
Régóta tudott, hogy a depressziós betegek kardiovaszkuláris mortalitása fokozott. Az első objektív vizsgálat eredményeit 1937-ben publikálták, miszerint az involú­ciós melankóliában szenvedők kardiovaszkuláris halálozása többszörösére nő (nők 6,8×, férfiak 6×) (1). Azóta számos vizsgálat igazolta, hogy az MI-t követő major depresszió magasabb kardiológiai morbiditással és mortalitással jár együtt (2). A WHO előrejelzése szerint 2020-ra az egészségkárosodást és tartós munkaképesség-csökkenést okozó betegségek közül az első két helyre az iszkémiás szívbetegség és a major depresszió kerül, ami komoly kihívást jelent a kardiológusok és a pszichiáterek számára (3).
Egyes szerzők szerint a kardiológiai betegeknél a dep­resszió prevalenciája 3-szorosa a normálpopulációénak. Ez egyben rosszabb prognózist és nagyobb mortalitást jelent (4). A koronáriabetegek, az instabil anginában és akut MI-ban szenvedők között a depresszió a leggyakoribb pszichés betegség, mintegy 15-20% (5), azonban a kezelése még mindig többnyire inadekvát. Nem könnyű a diagnózis, hiszen ezt gyakran természetes reakciónak tartják, és olykor észrevétlen a határ a szívbetegség diagnózisa miatti szomorúság és a depresszió tünetegyüttese között. Ugyanakkor, a depresszió ma­ga 1,5-2× nagyobb rizikót jelent ISZB-re nézve. Azok, akik megelőzően koronáriabetegek és depressziósak voltak, 3-4× nagyobb a halálozási esélyük, mint a nem depressziós ISZB-vel élőké. A depresszió mintegy bejósolja a fizikai inaktivitást, a rosszabb közérzetet és életminőséget (1. táblázat) (6).

1. táblázat A major depresszió diagnosztikus kritériumai a DSM-IV. alapján

depresszió

Kardiovaszkuláris betegség és/vagy depresszió
A tünetek átfedhetik egymást, és igen sokszor nem kerül felismerésre a pszichés betegség a szomatikus tünetek mögött. A fáradékonyság, alvászavar, meglassultság sok esetben „természetesnek” tartott panasz. Lényeges anamnesztikus adat a beteg alvása, étvágya, életenergiája. Ha ezek csökkenéséhez fáradtság, szomorúság, az érdeklődés elvesztése is társul, gondoljunk a depresszióra. Megerősíti a diagnózist, ha az anamnézisben depresszió, szuicid kísérlet szerepel, és a családban már fordult elő kedélybetegség. Jellemző még a típusos napszaki (délelőtt rosszabb a hangulat) ingadozás, önvádlások és az örömérzés elvesztése.
Fontos, hogy az alvászavar – amely az átlagpopuláció 33%-ánál fennáll – növeli az akut miokaridális infarktus kockázatát! Úgy tűnik, legerőteljesebb a kapcsolat az elalvási zavarral. A háttérben metabolikus és endokrin tényezők, valamint a citokinek szerepét feltételezik (7). Az inszomnia kezelése csökkenti a szorongás és a kardiovaszkuláris események előfordulását (8).

A depresszió hatása a kardiovaszkuláris betegségek kialakulására és kimenetelére
A koronáriabetegek depressziójának szomatikus tünetei (étvágytalanság, alvászavar, fáradtságérzés, pszicho­motoros meglassultság vagy agitáció) a kardiovaszkuláris események erősebb prediktorai voltak a hosszú távú, 6-8 évi követés alapján, mint a kognitív tünetek (hangulat, érdeklődés elvesztése, koncentráció, szuicid gondolatok) (9). Egy másik longitudinális vizsgálat azt mutatta, hogy az MI után 1 évvel megállapított dep­resszió szignifikáns prediktora az újbóli kardiovaszkuláris eseményeknek férfi betegeknél. A 2,9 éves követés alatt számottevően magasabb rizikót mértek. A depresszió aránya 20-25%-os volt (10). A szívbetegség kimenetele szempontjából sem közömbös a pszichés állapot: a szívinfarktust követően a depressziós betegeknél a kardiális eredetű mortalitás 2-2,5× magasabb volt (2). Instabil angina miatt kórházban kezelt, de bypass műtétet nem igénylő 430 beteget követtek egy éven keresztül, és felmérték a depressziós tünetek súlyosságát. A követési idő alatt bekövetkező halálos és nem halálos kimenetelű miokardiális infarktus és egyéb jelentős kardiális történés szoros összefüggést mutatott a depressziós tünetek meglétével (11). A ventrikuláris tachikardia, amely az infarktus jelentős kockázati tényezőjének tekinthető, depressziós koszorúérbetegek között szignifikánsan gyakrabban fordult elő, mint a nem depressziós csoportban. Ez a szignifikáns különbség a két csoport között az összes egyéb befolyásoló tényező (pl. béta-blokkolók szedése stb.) kiiktatása után is fennmaradt (12). A depresszió szerepét a szíveredetű halálozásban igazolta egy nagy esetszámú, négyéves követéses vizsgálat. A kiinduláskor szívbetegségben nem szenvedők körében a minor depresszió 1,5×-esre, a major depresszió pedig még kifejezettebben – 3,9×-esre – növelte a szíveredetű halálozás kockázatát. Ha kizárólag a koszorúér-eredetű halálozást vették figyelembe, akkor a major depresszió már 5,1×-es kockázatot jelentett. Az eredetileg is igazolt szívbetegek körében a minor depresszió a szíveredetű halálozás relatív kockázatát 1,6×-esre, a major depresszió pedig 3×-osra növelte (13).
Koszorúér-betegségek
Ötven koszorúérbeteget vizsgálva, a szerzők 26%-ban találtak major depressziót. A 12 hónapos követés során előforduló kardiális történések legjobb prediktora a bal kamrai ejekciós frakció, a koszorúér-betegség súlyossága és a major depresszió volt. Utóbbi ugyanolyan jelentős előjelző tényezőnek bizonyult, mint a balkamra-diszfunkció vagy a korábbi MI (14). A bypass műtéten átesettek perioperatív időszakban diagnosztizált dep­ressziója kétszeresére növeli a halálozás rizikóját az elkövetkező 5,2 évben (15). A rekurrens depresszió nőbetegeknél az ateroszklerózis rizikófaktora (16). MI-n átesett betegek között 20% a major depresszió, és kb. 20% a minor depresszió előfordulása. Közülük 4-5× nagyobb valószínűséggel halnak meg az infarktust követő 6. hónapban, mint a nem depressziós betegek (17). Egy már korábban említett reprezentatív vizsgálatban 1587, akut MI után elbocsájtott beteget követtek nyomon. Regisztrálták 3, 6, 12 hónap múlva a depresszió mértékét. A 3 hónapos állapot meghatározta az 1 éven belüli kardiovaszkuláris eseményeket. Az MI után 1 évvel észlelt depressziós állapot szignifikáns prediktora volt az újbóli, 2,5 év követési idő során kialakult kar­diális betegségeknek férfiaknál (10). Bizo­nyí­tott tény tehát, hogy a depresszió a kardiális mortalitás független rizikófaktora. Ez a dohányzással megegyező mértékű rizikófaktor!
ISZB és a fiatal populáció
A 18 és 44 év közötti kardiológiai betegek közel fele szenved valamilyen pszichés kórképben. Vulnerabilitásuk a pszichológiai stresszel kapcsolatban nagyobb, mint az időseké. A depresszió, reménytelenség, impulzivitás következménye gyakran szuicidium. Az alábbi tanulmány szerint az MI és komorbid pszichés betegségben szenvedő páciensek esetében 6× na­gyobb volt az MI utáni öngyilkosság a „csak” pszichiátriai betegségben szenvedőkkel összehasonlítva! A szívinfarktus „triggerként” szerepelhet a szuicidium­ban Az összefüggés fordítva is fennáll: az anamnézisben szereplő szuicidium rizikófaktor a kardiovaszkuláris be­tegségre nézve a longitudinális vizsgálatot végző szerzők szerint, akik 17–39 éves korú 7641 betegeket vizsgáltak. Az anamnézisben szereplő szuicidium tehát legalább olyan prediktív volt a kardiovaszkuláris mortalitást tekintve, mint a depresszió. A szuicidalitás genetikai faktorokkal is összefügg (szerotonin-anyagcsere), ez emeli a kardiológiai rizikót is (18).
Kardiológiai betegség és szexuális diszfunkció
A szívbetegek nagy arányban küzdenek szexuális problémákkal, amelyről általában nem beszélnek, és a klinikusok sem kérdezik meg rutinszerűen a beteget ezzel kapcsolatban. A komorbid perifériás érbetegség, a diabétesz és a gyógyszermellékhatás áll leggyakrabban a háttérben, de a pszichológiai faktorok is számottevőek. A depresszió és a szorongás az szexuális érdeklődés el­vesztését okozhatja, de többnyire fő ok az intenzív félelem az újabb kardiális történéstől (19). Tapasz­ta­la­taim szerint ez a félelem gyakran eltúlzott, és a megfelelő felvilágosítással csökkenthető. A párkapcsolati zavarok, és a depresszív állapot egyik lényeges tényezője a szexuális diszfunkció, gondoljunk rá! A szexuális zavarral küszködők esetében szuicid gondolatok is gyak­rabban explorálhatóak. Mind a kardiológiai (pl. béta-blokkolók), mind a pszichiátriai szerek (pl. antidepresszánsok) okozhatnak libidocsökkenést, erekciós zavart.

rodalomjegyzék:
1.    Malzberg B. Mortality among patients with involutional melancholia. Am J Psychiatry 1937: 93: 1231–1238.
2.    van Melle JP, de Jonge P, Spijkerman TA, et al. Prognostic association of depression following myocardial infarction with mortality and cardiovascular events: a meta–analysis. Psychosom Med 2004; 66: 814–822.
3.    Murray CJL, Lopez AD, Mathers DC, et al. The global burden of Disease: A comprehensive assesssment of Mortality and Disability from disease, injures and risk factors in 1990 and projected to 2020, vol 1. WHO.V Cambridge: Mass Harvard Univ. Press; 1996.
4.    Thombs BD, Bass EB, Ford DE, et al. Prevalence of depression in survivors of acute myocardial infarction. J Gen Intern Med 2006; 21: 30–38.
5.    Shapiro PA, Lidagoster L, Glassman AH. Depression and heart disease. Psychiatr Ann 1997; 27: 347–352.
6.    Barefoot JC, Helms MJ, Mark DB, et al. Depression and long term mortality risk in patients with coronary artery disease. Am J Cardiol 1996; 78: 613–617.
7.    Laugsand LE, Vatten LJ, Platou C, et al. Insomnia and the Risk of Acute Myocardial Infarction. Circulation 2011; 124: 2073–81.
8.    Olafiranye O, Jean-Louis G, Zizi F, et al. Anxiety and Cardio­vascular symptoms: The Modulating Role of Insomnia. Car­diology 2010; 115: 114–119.
9.    Hoen PW, Whooley MA, Martens EJ, et al. Differential asso­ciations between specific depressive symptoms and cardiovascular prognosis in patients with stable coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2010; 65: 838–844.l
10.    Shiozaki M, Iso H, Ohira T, et al. Longitudinal Risk of Cardiovascular Events in relation to Depression Symptoms After Discharge Among Survivirs od Myocardial Infarction. Circ J 2011; 75: 2878–2884.
11.    Lesperence F, Frasure-Smith N, Juneau M, et al. Depression and 1-year prognosis in unstable angina. Arch Intern Med 2000; 160: 1354–60.
12.    Carney RM, Freedland KE, Rich MW, et al. Ventricular tachy­cardia and psychiatric depression in patients with coronary artery disease. Am J Med 1993; 95: 23–28.
13.    Penninx BW, Beekman AT, Honig A, et al. Depression and cardiac mortality. Results from a Community-based Longi­tudinal Study. Arch Gen Psychiatry 2001; 58: 221–227.
14.    Carney RM, Rich MW, Freedland KE, et al. Major depressive disorder predicts cardiac events in patients with coronary disease. Psychosom Med 1988; 50: 627–633.
15.    Blumenthal JA, Lett HS, Babyak MA, et al. Depression as a risk factor for mortality after coronary artery bypass surgery. Lancet 2003; 362: 604–609.
16.    Matthews KA, Chang YF, Sutton-Tyrrell K, et al. Recurrent Major Depression Predicts Progression of Coronary Calcifi­cation in Healthy Women: Study of Women’s Health across the Nation Psychosom Med 2010; 72: 742–747.
17.    Frasure-Smith N, Lespérance F, Talajic M. Depression following myocadial infarction. Impact on 6-month survival. JAMA 1993; 270: 1819–25.
18.    Shah AJ, Veledar E, Hong Y, et al. Depression and History of Attempted Suicide as Risk Factors for heart Disease Mortality in Young Individuals. ArcGen Psychiatry 2011; 68: 1135–114.
19.    De Busk RF. Sexual activity in patients with angina. JAMA 1975; 290.

Forrás: Cardiologia Hungarica | 2016 | 46. évfolyam, 2016. 2. szám
szerző: Dr.Moretti Magdolna – Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, Pszichiátriai Gondozó, Eger

kapcsolódó cikkek

No Comments

Comments are closed.