„A kövérség nem pusztán önmagában betegség, hanem más betegség hírnöke is” 
Hippokratész

Ha számba vesszük az egyes népbetegségek előfordulási gyakoriságát, különböző típusait, igazolva látjuk Hippokratész megállapítását. A szív- és érrendszeri betegségek statisztikai adataiban számos hivatkozást találunk az obesitas patogenetikai szerepére. Az egészséges szervezetben kialakuló szervi károsodások több tényező közreműködésével jönnek létre. Az obesitashoz kapcsolható társbetegségek, mint pl. a hipertónia, koronáriaszklerózis, stroke, tumorok, ízületi elváltozások, emésztőszervi, urológiai kórképeken túlmenően a figyelem középpontjába került a népesség jelentős százalékát érintő végtagi vénás betegségek vizsgálata is.
A közlemény ismerteti az obesitashoz társuló vénabetegségek patomechanizmusát, a klinikai képhez kapcsolódó terápiát, kiemelve a kórkép jelentőségét.
Az elhízás mértékét a gyakorlatban a testtömegindex (BMI) meghatározásával jellemezzük. A BMI értéke a test zsír-izom és csonttömegét együttesen tartalmazza, a test zsírtartalmának pontosabb meghatározására has­körfogatot mérünk (1). Fon­tos kérdés a vénabetegségek trombózis rizikója, amelynek jelölésére az ODDS ratiot (OR) alkalmazzuk. Az OR értéke meghatározza, hogy az adott rizikóval rendelkező személyekben milyen valószínűséggel manifesztálódik a trombózis a trombózismentes egyénekhez képest.
Az utóbbi évtized érdekes kutatási területe a zsírszövet, ami aktív endokrin funkcióval, önálló, sokirányú rizikószervként működik.
Különbséget kell tenni az abdo­mi­nális és a szubkután zsírszövet szerepe között. Az ab­do­minális zsírszövet endokrin szervként számos, kardiometabolikus szempontból befolyásoló anyagot termel.

Ilyenek:

• a citokinek (a zsírszövet mak­ro­fágjaiban termelődnek) proaterogén, prodiabetogén hatásúak.
• Plazminogén aktivátor inhibitor (PAI.I.) – pro­koa­gu­láns, proaterogén hatású, növeli a trombózis rizikóját.
• CRP, mint gyulladásos marker rontja az endothelfunkciót. Főleg abdominális elhízásban magasabb a szintje. Hatására nő az endotheliális adhéziós molekulák képzése.
• Leptin: a zsírmegoszlást irányítja. Szerepe lehet a PTCA utáni resz­te­nózisok kialakulásában
• Adiponektin: csökkenti a diabétesz kialakulását, mérsékli a vasz­ku­láris remo­del­lin­get
• Rezisztin: proaterogén hatásával rontja az endothelfunkciót. A re­zisz­tin főleg a vér monocitáiban mutatható ki, másodlagosan kerül a zsírszövet sejtjeibe, feltehetően nem az adipociták terméke (2).

A szubkután zsírszövet endokrin funkciója nem meghatározó. A zsírszövet végtagi felszaporodása főleg a szövetekre gyakorolt statikus nyomás növekedését eredményezi. Ez elsősorban a vénafal endotheljének keringésszabályozó mechanizmusát rontja.
Következésképpen romlik a vazodi­la­tatív, va­zo­konstriktív faktorok hatása. A lokális nyomásviszonyok megváltozásával nőhet a stasis, fokozódik a trombocita-aggregáció, nő a vaszkuláris rezisztencia, s az erek­ben struk­turális és funkcionális átalakulás jön létre.
Az endothel aktivációja a fibrinogén- képződés növekedését eredményezi, ezzel párhuzamosan csökken a fibrinolitikus aktivitás, természetszerűleg nő a trombóziskészség.

Az endothel-diszfunkció következményes szerv­károsodásokkal jár

Mindezek összetevője:

• csökkent vazodilatáció,
• fokozott sejtadhéziós tevékeny­ség,
• gátolt fibrinolízis,
• aktivált trombociták felszapo­ro­dá­­sa,
• monociták-makrofágok akku­mu­lá­­ció­ja,
• oxidált LDL-szaporulat,
• simaizom-proliferáció és -mig­rá­ció,
• a gyulladásos elemek lokális megnövekedése (3).

Magyarországon a teljes populáció 1/5-e elhízott, a túlsúlyos állapot a nőknél 30%, férfiaknál 40%-os előfordulású. A zsírszövet testi eloszlása alapján android (Falstaff típusú) és gynoid (Rubens típusú) elhízást különböztetünk meg.
Az android elhízás abdominális lokalizációja zsírlerakódással és generalizált szövődményekkel jár, míg a végtagokra lokalizált gy­noid elhízás szubkután zsírlerakódás jellemzője. Ide soroljuk a vénabetegségekkel járó következményes elváltozásokat is.
Valamely betegség felfedezését, gyó­gyítását nagymértékben elősegíti, ha gondolunk rá. Ezt az alapgondolatot tükrözi Flegal és munkatársai által közölt felmérő tanulmány, amely BMI alapján csoportosítva a betegeket, értékelte a mortalitás és standard BMI kategóriák közötti összefüggéseket (7).

Előzetes megállapításuk szerint obe­sitasnak értékelték a 30-nál na­gyobb BMI-t, úgymint:

• a 30-35 közötti értéket 1. foko­za­tú­nak,
• a 35-nél nagyobb értéket 2. fo­ko­za­túnak,
• a 40-nél nagyobb értéket 3. fo­ko­za­túnak jelölték.
• A normál BMI 18,5 és 25 közötti volt.

Végső következtetésük alapján a beteg gondozása kapcsán kiemelt jelentőségű a BMI rendszeres ellenőrzése, mivel ennek növekedése figyelmeztető jelként értékelhető a szövődmények korai feltárásában. Ehhez a gondolathoz kapcsolódik a beteg gondos fizikai vizsgálata, ami már kezdeti stádiumban is felhívhatja a figyelmet a gyakran még panaszt sem okozó visszértágulat veszélyeire.
Az obesitáson kívül számos tényező jellemzi a visszerek kóros tágulatát. Ide tartozik a vénafal gyulladása, trombotikus érelzáródás a billentyűelégtelenség maradványtünetével, szekunder trombózis veszélyével. Mindezt a krónikus vénás betegség (KVB) fogalmával jelöljük (3).
A kezdő tünetcsoport a vénás elégtelenség kialakulása, amikor is részben a megnövekedett külső szöveti tömeghatás eredményeként is nő a vénafalra gyakorolt nyomás, csökken a vért továbbító lábszári izompumba ereje, a lokális pangás gyakran trombózishoz vezet. Ennek gyakori kísérő tünete a szövetközti folyadék kiáramlásakor létrejövő vég­tagödéma, a bőrkapillárisok kom­­pressziójával, hámhiányok, fekélyek megjelenésével.

Lényegében a vénabetegség kialakulását összetett folyamattal ma­gyarázhatjuk, úgymint:

• hemodinamikai változásokkal,
• endothelkárosító tényezőkkel,
• mikrovaszkuláris károsodásokkal.

Mindezek ismeretében igen fontos feladatunk a betegek rendszeres fizikai vizsgálata, az obesitas fennállásakor a tünetet vagy végtagi panaszt nem említő beteg esetében is gondos érrendszeri ellenőrzés végzése. A lokális fájdalom, nyomásérzet, körülírt ödéma, pigmentáció, póklábszerű felszínes visszértágulat megjelenése további vizsgálatokra adhat okot.

A rendelőben megjelenő beteg vizs­gá­latakor fontos felmérni:

• az egyedi tulajdonságokat,
• a társbetegségeket (obesitas, dia­­bétesz),
• familiaritást (thrombophilia lehe­tő­sége),
• a tünetek recidív jellegét.

A kezelés főbb irányvonalai

• belgyógyászati ellátás,
• sebészeti kezelés.

A körzetben vagy belgyógyászati rendelésen a konzervatív kezelés szempontjai az irányadóak.

A kezelés főbb célpontja:

• a pangás,
• a gyulladásos tünetek meg­szün­te­tése,
• az endothelsejt-diszfunkció mér­séklése,
• a trombocitafunkciók és
• a vérviszkozitas befolyásolása,
• a hemosztatikus rendszer ellenőrzése.

Az obesitashoz hasonló mértékben növeli a testtömeget a graviditas. Ehhez még az átmenetileg megnövekedett hormonális hatások is társulnak. Közismert a graviditásban csaknem törvényszerűen kialakult visszértágulatok, a következményes végtagödéma megjelenése. A hormonális hatások miatt megnő a trombóziskészség, s tudnunk kell, hogy szülés után az OR (odds ratio) 50-es értéket is elérhet. A graviditas 3×-6×-os trombózis rizikót jelent.
Ismert jelenség, hogy tünetmentes AT hiányos thrombophiliasoknál a szülés után lép fel a trombózis. Per os fogamzásgátlók szedésével 3×-5× nagyobb a trombózis kockázata.
A hormonpótló kezelés 3×-os veszélyhelyzetet jelent.

Milyen gyógyszeres kezelési megfontolások érvényesülnek?

• Phlebotrop szerek alkalmazása: Cél a granulocita aktiválódás csök­ken­tése, ödéma mérséklése, endo­thel­sejt-diszfunkció csökkentése. Gyógyszercsoport: flavonoidok. A csoportban kiemelt szerepe van a diosmin tartalmú készítményeknek, amelyek mikro­ni­zált, nagy felületet biztosító flavonoid frakcióval fokozzák a felszívódást, gátolják a gra­nu­locita adhéziót, ezáltal csökkentik az endo­thel-diszfunkciót, kapilláris per­­meabilitást (4).
• Vazoaktív szerek: iloprost, pros­ta­­vasin, pento­san­polysulphat, pen­to­­xiphyllin. Elsősorban haemorheo­lo­giai hatásuk érvényesül.
• Trombocita funkcióra ható szerek: ticlopidin, clopidogrel, szalicilát.

Jelentős szerepe van az időben felismert mélyvénás trombózisok antikoaguláns és szükség esetén fib­rino­litikus kezelésének.
Az obesitashoz társuló vénabetegségek, trom­botikus folyamatok rendszeres ellenőrzése komoly gon­dosságot igényel. Az elkezdett antikoaguláns kezelés időtartama nem mindig alkalmazkodhat sematikus szabályokhoz. Figyelni kell a familiáris thrombophiliák lehetőségére, minden esetben gondosan keresnünk kell az obesitas mellett fellépő trombózisok egyéb szervi okait is (pl. tumoros betegségek).
A mélyvéna trombózissal kezelt betegek tartós antikoaguláns kezelésének időtartama egyedi elbírálást igényel. Ha a lábtrombózis tüdőembóliával társul, megnőhet az egyéb keringési szövődmények kockázata.
Trauma, műtét, átmeneti hemipa­rézis­hez társuló mélyvénás trombózis nem mindig jelent egyszerűen múló epizódot, mert a gyakran visszamaradó poszttrombotikus szin­dróma vagy nem teljes rekana­li­zációt jelző reziduális trombus jelenléte a recidíva veszélyével járhat.
Célszerű a tartós antikoaguláns kezelés tervezett felfüggesztése előtt D-dimer vizsgálatot, esetleg duplex scan kontrollt végezni. A leletek pozitivitása a kezelés meghosszabbítását eredményezheti (5, 6).
Gondolnunk kell arra is, hogy főleg adipózus, vastag végtagon a friss trombózishoz társuló végtagduzzanat nehezebben ítélhető meg. A kezdeti stádiumban a vaszkuláris re­mo­delling már fennállhat, de nem minden esetben nyerünk pozitiv duplex képet. Így elsikkadhat a trom­bózis diagnózisa és keze­lé­se. Célszerű lehet a beteget néhány nap múlva visszarendelni, a vizsgálatokat megismételni, mert a trom­bus sajnos sok esetben ekkor válik láthatóvá.
Az obesitashoz gyakran társul felületes throm­bophlebitis. Ennek kezelése általában a gyulladáscsökkentő, phlebotrop szerek alkalmazásával kielégítő. Tudnunk kell, hogy a vastag szubkután zsírszövetben futó véna helyi megítélése gyakran nehézségbe ütközik. A kiterjedt törzs­varicositas phlebitises tünetei néha kapcsolatot teremtenek a mélyvénás rendszerrel, erre különösen hajlamos a lábszár vénás szinuszainak hálózata. Az ilyenkor elvégzett vizsgálatoknál minden esetben duplex scannal kell ellenőrizni a mélyvénák állapotát. (Ha igazolást nyert a mélyvénákkal való kapcsolat, szükségszerű az antikoaguláns kezelés elkezdése.) Hasonlóan gondolkozunk a mélyvénás propagáció megelőzése érdekében a nehezen gyó­gyuló, mélybe terjedő felületes throm­­bo­phlebitis kezelésekor is (1. ábra).

1.ábra: Kiterjedt felületes thrombophlebitis a vena saphena magna területén kövér nőbetegen

Az obesitáshoz társuló trombózis antikoa­guláns adagjának megvá­lasz­tásánál az LMWH dózisát testsúlyhoz illesztjük. Itt vigyáznunk kell az előírás szerint javasolható maximális dózisra.
Megfelelő indikációval a kezelést K-vitamin-antagonistával vagy egyéb per os antikoagu­láns­sal folytatjuk.
Az obesitáshoz társuló vénás betegségek kezelése összetett. Az alkalmazott gyógyszerek figyelembevételével, a betegellátás hátterében súlyosbító tényező a beteg túlsúlya és annak összetevői. A gyógyszereken túlmenően a vénák működési elégtelenségekor nem hagyhatjuk el a gyógyászati segédeszközök alkalmazását sem. A 40 Hgmm-es munkanyomást képviselő rugalmas pólyák szerepe különösen az ödémával járó kórformákban kiemelt. A poszttrombotikus stabil klinikai képhez a II. fokozatú kompressziós harisnyák viselése szükséges. A gyógyharisnyák és pólyák szerepét egészítjük ki a megfelelő indikációval alkalmazott mozgásterápiával, ami a vénás izompumpa-funkciót segítve javítja a végtag keringését.

Összefoglalás
Végezetül: a vénabetegség minden fázisában fontos szerepe van a gondozásnak, gyakori ellenőrzésnek, ami a háziorvos és a szakambulanciák szerepét emeli ki. Az elhízás napjainkban soha nem látott növekedési tendenciát mutat. Az 1999-es Milánói deklaráció szerint az elhízás a tromboem­bó­li­ás események önálló kockázati tényezője. Az orvosok és betegek együttes tenni akarása szükséges a népbetegséget képező jelenség megfékezésére, a gyakran fatális kimenetelű tromboembóliák elkerülésére.

Forrás: Gyógyszerész Továbbképzés 2015; 9 (4): 108–110.

Képforrás: pixgood.com

Irodalom:
1. Simonyi G. Gyakorlati lipidologia. Medicina; Budapest: 2012. 117–119.
2. Császár A. Az obesitas és a kardiovascularis betegségek. HTSZ 2004; 9: 395–401.
3. Meskó É. Uj klinikai egység: A krónikus vénás betegség (KVB) Praxis 2011; 11–20.
4. Management of chronic venous disorders of the lower Limbs. Venoactiv drugs. Guideline. International Angio­logy. Minerva Medica; 2014. 126–139.
5. Sas G. A tartós oralis alvadásgátló kezelésről: tények tévhitek, tennivalók. Med Univ. 2013; 1. Különlenyomat
6. Pfliegler Gy. A thromboemboliak kockázatának csökkentése és kezelése. Eü. Min. Szakmai irányelve. Szerk. 2010.
7. Flegal K.M. Kit BK. Orpana H et al. Association of all cause mortality with overweight and Obesity using standard body mass index categories: a systemic review and metaanalysis. JAMA 2013. 2. 309-/1 71–82.