A káliumháztartás

A kálium a szervezet legfontosabb intracelluláris kationja. Az összes káliummennyiségnek 98%-a intracellulárisan helyezkedik el, és csak kis hányada (2%) található extracellulárisan. Az intracelluláris kálium a sejtek ozmolaritását, elektron-negativitását, enzimatikus működését biztosítja. A kálium emellett a renin–angiotenzin–aldoszteron-rendszerben is fontos szerepet tölt be, a káliumbevitel fokozza az aldoszteron termelést, míg kálium hiányában gátolja azt. A sav-bázis háztartásban ugyancsak részt vesz a hidrogén-kálium révén. Így káliumhiány esetén a kálium kiválasztása csökken, vizelet pH savanyú irányba tolódik, ami másodlagosan extracelluláris alkalózishoz vezet.

A teljes test kálium tartalma 45-50 mmol/tskg, ami egy 70 kg-os emberben 1755-1950 mg káliumnak felel meg. Férfiak teljes test kálium tartalma 25%-kal meghaladja a nőkét, amíg időskorban 20%-kal kisebb értékek mérhetők, mint az ifjúkori maximum. Egészséges egyénben a bevitt kálium közel 90%-a vizelettel, 10%-a a széklettel, míg kis mennyisége a verejtékkel ürül ki a szervezetből. Ugyanakkor ezek a mechanizmusok jelentős alkalmazkodásra képesek, hiszen krónikus veseelégtelenségben vagy hasmenés esetén a bélen át, amíg magas környezeti hőmérséklet vagy intenzív fizikai terhelés következtében a verejtékkel történő kálium-kiválasztás a többszörösére képes emelkedni.

A plazmában mérhető kálium-koncentráció az egész szervezet 0,4%-át tartalmazza, ezért az összkálium tartalomra csak fenntartással lehet ebből következtetni. A sejtmembrán két oldalán kialakuló egyensúlyi állapotra jellemző, hogy nagyon szűk határok közt szabályozott állandó az extracelluláris káliumszint (3,5-5,0 mmol/l). A szabályozásban elsősorban renalis, valamint extrarenalis tényezők vesznek részt. A plazmában, illetve az in­ter­stitiumban 3,5-5 mmol/l, a gyomor fundusában 10 mmol/l, a pylorusban 20-25 mmmol/l, a jejunumban ismét 4-5 mmol/l, majd az ileumban 2-3 mmol/l, míg a vörösvértestekben 80-100 mmol/l, az izmokban 100-110 mmol/l, a verejtékben 5-15 mmol/l kálium tartalom mérhető. Az átlagos napi káliumfelvétel 50-100 mmol (1 mmol = 39,1 mg K), a széklettel 40-60 mmol/l, vizelettel 40-90 mmol/l ürül naponta. A teljes magyar felnőtt lakosságra vonatkozó reprezentatív táplálkozási felmérés (OTÁP 2009) adatai szerint hazánkban 2,9 gramm/nap (férfiak: 3,2; nők:2,7 gramm) az átlagos napi káliumbevitel. A vese vizelettel történő kálium kiválasztása a disztális nephron és a gyűjtőcsatorna kálium tartalmától, valamint a lumenben végighaladó folyadék térfogatától függ. A kálium kiválasztási hajtóerő (az ún. transztubuláris káliumgrádiens TTKG) hozza létre a disztális tubuláris kálium-koncentráció és a szérum kálium koncentrációja közti különbséget. A szervezet káliumháztartását az aldoszteron szabályozza, a disztális tubulusokra hatva fokozza annak kiválasztását a vizeletbe.

Hypokalaemia

A hypokalaemiára jellemző klinikai tünetek a vázizomban korán jelentkező izomgyengeség, az ínreflex csökkenés, illetve súlyos esetben bénulás. Tartós hypokalemia (<3,0 mmol/l) esetén a szívizom anyagcseréje, illetve az ingerképző- és vezetőrendszere károsodik. Az EKG-n jellegzetes eltérések figyelhetők meg (széles-megnyúlt QT, low voltage, invertált

U-hullám, lapos T-hullámok, ST-depresszió, kamrai ritmuszavarok, extraütések). Csökkent káliumszint esetén a gasztrointesztinális rendszer motilitászavara okozta elváltozások; így meteorizmus, lassult passzázs, a béltartalom pangása, súlyos esetben paralitikus ileus figyelhető meg. A káliumhiányos vesében proximális tubulus károsodás, vacuolák, a disztális tubulus vastagodása jelentkezik, ami klinikailag csökkent vizeletkoncentráló képességet okoz, következményesen polyuria, polydipsia figyelhető meg.

Az alkohol, a kávé, a cukor fokozzák a kálium kiválasztását, a sok kávé fogyasztása káliumhiányon keresztül vezet hypokalaemiá­hoz.

A hypokalaemia és vesekövesség összefüggésének alapja, hogy a vér bármilyen okból való káliumszintjének csökkenése fokozza a kalciumürítést, a vizelet kalcium telítettségét, s egyúttal csökkenti a vizelet citrát tartalmát, így kalciumkő képződésére hajlamosít. Ezért a leggyakoribb kalcium-oxalát kövesség esetén különös jelentőségű a hypokalaemia rendezése.

A kálium kedvező vérnyomáscsökkentő hatása a fokozott értágító hatással, a víz- és nátriumürítés fokozásával, a renin–angiotenzin-elválasztást gátló, és a szimpatikus tónust csökkentő hatással magyarázható. A szervezet nátriumkészlete és a vérnyomás közötti összefüggés idősebbeknél erősebb, míg a kálium tartalom és a vérnyomás közti fordított arányosság fiatalokban szorosabb. Hipertónia kialakulásában a kis káliumbevitel, a betegség fenntartásában a vese fokozott nátriumretenciója (visszatartás) játszik szerepet.

Primer aldoszteronizmusban észlelhető hipertóniához társuló hypokalaemia típusos esetben izomgyengeséggel, polyuriával, pa­resz­téziával, hypernatraemiával, metabolikus alkalózissal társul. A diagnózishoz sóin­fú­zió­val végzett terheléses vizsgálat és egyben al­do­szteron-meghatározás javasolt, illetve a plazma aldoszteron/renin hányadosa 30 feletti, illetve a plazma aldoszteron meghaladja a 15 ng/dl-t. Differenciáldiagnosztikában az orthostasisban végzett hormon-meghatározások, dexamethason szuppresziós teszt, illetve morfológiai vizsgálatok javasoltak.

A diuretikumok nemcsak magasvérnyomás-betegségben, hanem számos folyadék-visszatartással járó állapotban (szív-, máj-, vesebetegség) a gyógyszeres kezelés bázisszerei közé tartoznak. A diuretikumok hatására hy­po­vo­lemia, perctérfogat-csökkenés, perifériás ellenállás csökkenés alakul ki. Az erek falában csökkentik az interstitialis folyadék mennyiségét, nátrium tartalmát, következményesen a kalcium tartalmát is. Valamennyi diuretikum növeli a vizelet mennyiségét, a nátrium- és a kálium-kiválasztást. Hypoka­lemi­á­val leggyakrabban diuretikumok alkalmazása során találkozunk. Erős hatású, kacs­diu­retikumok alkalmazása (furoszemid, eta­krinsav) gyakrabban jelentkezik hypokalae­mia.

A gyakorlatban azonban észleljük, ezért nem is szükséges rutinszerűen alkalmazni a káliumot kis dózisú tiazid, illetve tiazidszerű (indapamid) diuretikum alkalmazása mellett. A napjainkban ajánlott kis adag (12,5 mg) tiazid igen ritkán okoz súlyos, tartós hypo­ka­lemiát. A renin–angiotenzin–aldoszteron-rendszerre ható szerek mindegyike emeli a káliumszintet. Az ACE-gátlók, az angio­ten­zin–receptor-blokkolók, a béta-blokkolók adása mellett igen ritkán észlelünk csökkent káliumértéket. A hypokalemia legjelentősebb okait az 1. táblázat foglalja össze.

1. ábra A hypokalemia okai

A káliumpótlás lehetőségei

Az egészséges szervezet napi kálium igénye 2-5 g (50-125 mmol). Az étrend optimális kálium tartalmát elsősorban káliumban gazdag növényi eredetű táplálékkal javasolt biztosítani. Gyümölcsök közül 100 g-ban a banán (600 mg), szőlő és aszalt gyümölcsök (500 mg), zöldségek közül a spárga (300 mg), bab (1300 mg), sárgarépa (350 mg), gomba (420 mg), paraj (630 mg), sóska (340 mg) a burgonya (500 mg), emellett a paradicsom, grapefruit, narancs juice és a teljes tej (160 mg) tartalmaznak nagyobb mennyiségben káliumot. A gabonamagvak fogyasztása (búzacsíra 837 mg), búzakorpa (1400 mg), zabpehely (335 mg), szója (1945 mg), dió (1710 mg) jelentős káliumforrás lehet.

Az úgynevezett kálium-megtakarító gyógyszerek közül régebben és ma is a spironolaktont, az amiloridot és a triamterent használjuk. A spironolakton „aldoszteronantagonista”, tehát kizárólag aldoszteron jelenlétében működik, míg aldoszteron nélkül is ható vegyületek az amilorid és a triamteren.

A hypokalaemia direkt kezelésére a mindennapos orvosi gyakorlatban szájon át adott pótlással kerül sor. A káliumpótló készítményekben alkalmazott kálium-klorid, jelentős lokális gasztrointesztinális irritatív és nyálkahártya-károsító hatást fejthet ki (pl. erózió, fekély). Különösen a relatíve gyors hatóanyag-leadású kálium tabletták okozhatnak gyakran nemkívánatos mellékhatást. A szövődmények kockázata a per os, módosított hatóanyag-leadású (retard) gyógyszer-formulációk alkalmazásával csökkenthető, amely megelőzi a magas helyi sókoncentrációk kialakulását. A megoldást célzó gyógyszer-technológiai fejlesztések számos megoldást eredményeztek (entero­szol­vens tabletták, viaszos jellegű vagy polimer vázszerkezetű ún. mátrix tabletták). A retard készítmények alkalmazásával a kálium-kiáramlás sebessége lassult, a felszabadulás fokozatos, ezzel a lokális irritáció veszélye csökkent. A hatóanyagleadó szemcsék az ún. „pelletek” alkalmazása kapszulában ezen a területen további sikert hozott. A bevonattal rendelkező és retard hatást biztosító pelletek alkalmazásával a hatóanyag (kálium-klorid) kioldódása lassú, nagy nyálkahártya felületről történik a felszívódás, amely jelentősen csökkenti a mellékhatások esélyét. A pellet-alapú, innovatív technológiával készült készítmény (Kaldyum^® kapszula) alkalmazásával megfelelő káliumpótlás érhető és jól tolerálható. A retard pellett technológia esetén kisméretű, gömb alakú, szabályozott hatóanyag-leadó szemcsék tartalmazzák a hatóanyagot. Tehát a Kaldyum^® kapszulában a hatóanyag retard pelletek formájában található. A kapszula szétesése után a pelletek szétoszlanak és a hatóanyag fokozatosan szabadul fel belőlük a gastrointestinális traktuson történő áthaladás során. A két tényező együttes hatására elkerülhetővé válik a kálium-klorid magas helyi koncentrációjának kialakulása, ami a gyomor-bélrendszeri mellékhatások csökkenéséhez vezet.

A Egis Gyógyszergyár Zrt. által kifejlesztett Kaldyum^® retard kemény kapszula az egyetlen pellet formulációjú Magyarországon forgalmazott kálium pótlására előállított készítmény. A Magyar Kísérletes és Klinikai Farmakológiai Társaság 1999-ben az „Év Gyógyszere Díjat” ítélte a készítménynek, a szabadalommal védett fejlesztés elismeréseként. Az Egis Gyógyszergyár segítségével közel 300 háziorvos bevonásával nyílt, 4. fázisú klinikai farmakológiai vizsgálatban a Kaldyum^® kapszula hatékonyságának, tolerálhatóságának és mellékhatásainak értékelése történt közel 2500 diuretikummal és/vagy szteroiddal kezelt betegben. A Kaldyum^® kapszula a vizsgálatba bevont betegek (n=2390) káliumszintjét szignifikánsan növelte, különösen azokban a betegekben, akik, a vizsgálat kezdetén kisebb volt a káliumszintjük (1. ábra). Bármilyen indikációban is történt a kálium pótlása, a káliumszint szignifikánsan megemelkedett. A Kaldyum^® kapszula leggyakrabban alkalmazott 600 mg, illetve 1200 mg dózisa szignifikáns káliumszint növekedést eredményezett. A betegekben csak igen ritka, enyhe (GI) mellékhatások fordultak elő, amelyek többségében spontán megszűntek. A pellet alapú technológia egyik fő előnyét, a kiváló tolerálhatóságot igazolták a vizsgálati eredmények. A betegek és kezelőorvosuk a szert szubjektíven is nagyon kedvezőnek ítélték. A szer megítélését, használhatóságát jól tükrözi, hogy a vizsgálat befejezése után az orvosok 98,9%-a a Kaldyum^® kezelés folytatása mellett döntött.

2. ábra A szérum káliumszint változása a Kaldyum^® kapszulával végzett kezelés során a kiindulási káliumszintek függvényében

Az orális káliumpótló készítmények felhasználása – OEP adatok alapján – havi több mint 2 millió dobozt jelent, két eltérő technológiával készült, nyújtott hatóanyag leadást biztosító készítmény áll rendelkezésre.

Irodalomjegyzék:

1.Barna I. A Káldyum^® retard kapszula hatékonyságának, mellékhatásainak és tolerálhatóságának vizsgálata. Novitates 2001; 1: 14–22.

2.Barna I, Gyurcsányi A. A magasvérnyomás-betegség kezelésében alkalmazott diuretikus hatású készítmények gyógyszerfelírási gyakorlatának változása 2007 és 2013 között az OEP-adatok tükrében. Hypertonia és Nephrologia 2014; 18 (3–4): 105.

3.Kékes E. A Kaldyum^® retard kapszula és a referens retard kálium tabletta terápiás hatékonyságának összehasonlítása. Novitates 1999; 2.

4.Kokas P. Kaldyum^® retard kapszula. Gyógyszereink 1999; 43: 444–445.

5.Radó J. Diuretikumok antihypertensiv hatásmechanizmusa. Hypertonia és Nephrológia 1998; 2 (1): 3–7.

6.Radó J. Diuretikus therápia (in. Klinikai Nephrológia szerk: Kakuk Gy.) Medicina; 2004. 1115–1135.

7.Sulyok E. Kálium-anyagcsere (in. Klinikai Nephrológia szerk: Kakuk Gy.) Medicina; 2004.

8.Tiernay LM, McPhee SJ, Papadakis MA. Korszerű Orvosi Diagnoszotika és Terápia Melánia Kiadó Kft; 2003. 383–385., 846–847.

9.Tulassay T. A káliumháztartás zavarai (in: Nephrológia Szerk: Székács B., de Chatel R.) SOTE Képzéskutató; 1994. 185–189.

10.Dévay A, Antal I. A gyógyszeres terápia biofarmáciai alapjai. Medicina; 2009.

11.Révész P. (szerk.) Gyógyszertechnológia, JATEPress; 2009.

12.Szellemi Tulajdon Nemzeti Hivatala: http://epub.hpo.hu/e-nyilvantartas/?lang=HU (lajstromszám: 221435)

Forrás: http://egismed.hu