Depresszióban magasabb a szimpatikus tónus, a hypo­talamus-hipofízis-mellékvesekéreg tengely (HPA axis) aktivitása nő. A hypercortisolaemia elősegíti az atero­szklerózist, szerepe van az endothelsejt-károsodás, en­do­thel-diszfunkció létrejöttében. Jellemző a nitrogénoxid-szintetáz alulműködése, a csökkent glükóz-tolerancia, és a visceralis zsírszövet mennyisége nő. A depresszió fokozza a kamrai ingerlékenységet. A kate­kolaminszint-emelkedés a szívizom-ingerlékenységet növeli, amely kamrai aritmiához vezethet. Csökken a szívritmus-variabilitás (ezt az anidepresszáns terápia javítja). A depresszió patomechanizmusában olyan fontos centrális szerotoninerg működések és az ateroszklerotikus folyamatok kapcsolatát jelzi az emelkedett béta-trom­boglobulin, trombocita 4-es faktor. Például paroxetin kezelés – 6 héten át 20 mg – normalizálta a trombo­ci­taaktivációt (38). Meg kell említenünk a stressz depressziókiváltó szerepét is, hasonló neurokémiai ha­tásokon keresztül (HPA-tengely aktiválása, fontos a glutamát-rendszer, noradrenalin, szerotonin, citokinek, BDNF szerepe).

A gyulladás alapvetően fontos folyamat az atero­szkle­rózis és az akut koronáriaesemények megjelenésében. A gyulladásos markerek (interleukin-6, TNF-alfa, CRP stb.) szintje emelkedett mind a koronáriabetegek, mind depressziósok esetében. A tartós depresszió hatása erőteljesebbnek bizonyult. A CRP és fibrinogénszint nő. Az intenzív testmozgás diétával szignifikánsan csökkentette az interleukin-6 és a CRP mennyiségét (39).

„….Több tonna zsír folyik át a szervezetén – mondja dr. Olman –, csak úgy árad át rajta, és valamennyi bizony leülepszik belőle. Zsíreres hús, disznókolbász, májas hurka, füstölt kolbász, mogyoróvaj, sós mogyoróvaj, sós mogyoró…” (In: Updike: Nyúlszív) A fizikai aktivitás hiánya kiemelt fontosságú (maga az ülő életmód a rizikó kb. 25%-át jelenti) a depressziós betegek szívhalálában (40). A depressziós betegekre jellemzőbb, hogy a diétát gyakran nem tartják, többet dohányoznak, több alkoholt fogyasztanak, gyakoribb az elhízás, a terápiahűség csökkent, kisebb a szociális aktivitásuk, hiányos a társas támogatottság. Önmenedzselésük rosszabb, többször mulasztják el a kontrollvizsgálatot. A fizikai aktivitás kedvező hatását nem lehet eléggé hangsúlyozni (41)!

„A vidám szív a legjobb orvosság, a bánatos lélek pedig a csontokat is kiszárítja.” (Példabeszédek könyve) A kardiológiai betegek emocionális állapotát, személyiségvonásait sok éve vizsgálják. Az utóbbi időben több új szempontra hívták fel a figyelmet a kutatók. Bizo­nyított, hogy ellenségesség, harag, irritábilitás gyakrabban fordul elő ezeknél a pácienseknél. A negatív emóciók befolyásolják az életminőséget, terápiahűséget, kezelési költségeket, fizikai állapotot. Ez a rizikó ugyanakkora, mint a dohányzás, a diabetes mellitus, vagy a hyperlipidaemia – mégsem mérik fel rutinszerűen az emocionális distressz mértékét!

Egy multicentrikus vizsgálat (907 beteg, post MI, post­bypass) szerint mindhárom tünet – a depresszió, a szorongás és az ellenségesség – magasabb volt a betegeknél, mint a kontrollcsoportnál. A szívelégtelenségben szenvedők ¾-e jelzett depressziót. A szorongás 40%-uknál fordult elő (leginkább MI után és szívelégtelenségben. A páciensek kb. fele jelzett ellenségességet, legmagasabb arányban a koronária-bypass műtétek után tapasztalták. A negatív emóciók prediktív jelentőségűnek bizonyultak a kardiovaszkuláris események szempontjából. A nők és az alacsonyabb iskolázottságúak, valamint az alacsony szocioökonomikus státusúak esetében gyakoribb volt a szorongás és a depresszió előfordulása (42). A pozitív emóciók és viselkedés – pl. humor, optimizmus – csökkenti a rizikót (ez egybecseng a pszicho­neuroimmunológiai kutatások eredményeivel is). A dep­resszió, a harag kifejezése, és a vérnyomás, valamint a szívbetegségek kapcsolatát vizsgálva japán szerzők azt találták, hogy a harag elnyomása („anger-in” csoport) és a depresszió növeli a kardiológiai betegségek rizikóját, férfiaknál emeli a hipertónia kialakulásának esélyét. A szerzők a pszichoszociális faktorok, az érzékelt stressz, a harag és a szorongás alapvető szerepét hangsúlyozták (43). Egy másik vizsgálat egészséges személyeket követett 6 éven át. A tanulmány szerint az ellenségesség/harag kognitív aspektusa megelőzi és be­jósolja a jövőbeni depressziós tüneteket, és lényeges szerepe van a kardiovaszkuláris megbetegedésekben. Az ellenségesség elősegíti a depresszió megjelenését. A cinizmus különösen fontos kockázatot jelent a dep­resszió kialakulásában. A szerzők hangsúlyozzák az emocionális faktorokra – kiemelten az ellenségességre – irányuló terápiás intervenciók rizikócsökkentő hatását (44). Kiemelten vizsgálták a fáradtságérzést, a dep­ressziót és a reménytelenségérzést, perkután koro­nária-intervención átesett betegeknél. A 2 éves követés során eredményeik azt sugallták, hogy a legfőbb kockázatot a reménytelenségérzés jelentette, 3×-osra növelve a szövődmények rizikóját. A reménytelenségérzést – amely független prediktor a negatív kimenetelre nézve – tartották a legfőbb „kardiotoxikus” tünetnek, a dep­resszión felül is. Éppen ezért javasolják a magas rizikójú személyek szűrését (45)! Az emocionális okok tanulmányozásának fókuszában elsősorban eddig a negatív érzelmi állapotok álltak. Napjainkban azonban egyre több figyelmet kapnak a pozitív érzelmek, illetve hiányuk következménye a kardiológiai betegség kimenetelére. Egy 2010-ben készült tanulmányban a szerzők akut koronária szindróma miatti hospitalizációt követően 1 héten belül alapos felmérést végeztek a pszichés állapotról. Egyéves követés során a major kardiológiai események (MI, instabil angina miatti kórházi felvétel, akut revaszkularizációs beavatkozások) és a mortalitás tekintetében az anhedonia szignifikáns prediktor volt, míg a depresszív hangulat nem. Az anhedonia a szövődményeket bejósolta az akut koronária szindrómás betegeknél. Úgy tűnik tehát, hogy a depressziós tünetegyüttesen belül kiemelt fontosságú a depresszív hangulat és az anhedonia (az örömképesség, érdeklődés elvesztése), tehát ezt a két „magtünetet” érdemes elsősorban figyelembe venni. Az anhedoniás páciensekre jellemző még az alvás, az étvágy zavara, súlyproblémák, elégedetlenség. A kísérletek azt támasztják alá, hogy az anhedonia főleg a dopaminerg rendszerrel függ össze, és a zavar érinti a gyulladásos folyamatokat, a cirkadián ritmust, valamint a melatonin-rendszert is. A szerzők szerint nem annyira a depressziós hangulat, mint inkább az anhedonia áll kapcsolatban a katekolaminerg diszfunkcióval, s ez magyarázná a magasabb mortalitást és morbiditást a kariológiai betegeknél. A magas katekola­min­szint toxikus hatású a szívizomsejtekre, tachy­arrhyth­miát okoz, és a trombocitaaggregációt is elősegíti (46). Más szerzők azt vizsgálták, hogy az anhe­donia (itt: a pozitív érzelmek hiánya) hogyan befolyásolja a koro­náriabetegek rehabilitációját. Egy holland kardiológiai rehabilitációs program során az anhedonia pre­valenciáját 20,1%-nak találták. Az anhedoniás páciensek lényegesen rosszabb egészségi állapotról számoltak be, sőt a dep­resszió kognitív és szomatikus tünetei is nagyobb arányban fordultak elő. Az „érzelmi vitalitásnak” tehát védő szerepe van. A boldogságérzet és a kórházi újrafelvételek között is összefüggést találtak. Az anhedonia független prediktora volt a negatív kardiológiai eseményeknek és az 1 éves mortalitásnak. (A kórházi Szo­rongás és Depresszió Skálával [HADS] mérték.) Az anhedoniás betegek gyakrabban dohányoztak és több pszichofarmakont szedtek. Az anhe­doniás és nem an­hedoniás páciensek különböztek egészségi állapotuk megítélésében is. A kardiológiai rehabilitáció nemcsak az egészségi állapotot javította, hanem a szomatikus és kognitív panaszokat is csökkentette, ez kü­lönösen az anhedoniás betegek esetében volt így. Az élet élvezetének alacsonyabb szintje magasabb rizikóval szövődött a középkorú férfiaknál. Az anhedoniás páciensek rosszabb egészségállapotról számoltak be, mint a nem anhedoniások. Úgy tűnik, létezik egy speciális al­csoport, az anhedoniásoké, akik a rehabilitációs program ellenére, azt követően még több panaszt jeleznek. Az anhedonia a stentbeültetéseknél is rizikófaktor a mortalitásra és a szövődményekre nézve. Lényeges szempont, hogy a pozitív és negatív érzelmek – nem egy kontinuum két végpontját jelentik, hanem – egyszerre is jelen lehetnek. A tanulmány megerősítette, hogy anhedonia függetlenül is létezhet, miközben már más negatív érzelmek eliminálódtak a kezelés során. A negatív és pozitív érzelmek kombinálódása, sőt „interakciója” árnyaltabb megközelítést tesz szükségessé. Mindez egy új utat nyit a másodlagos prevenció megtervezésében, és új intervenciókat tehet szükségessé (a biológiai indikátorok a nyálkortizol, vérnyomás, gyulladásos markerek voltak). Következtetés: na­gyobb figyelmet kell fordítanunk a pozitív tapasztalatok szerzéséhez szükséges készségek kifejlesztésében a kardiológiai rehabilitáció során (47).