Dr. Barna István belgyógyász, a magasvérnyomás-, vese- és zsíranyagcsere betegségek szakorvosa
+3620-327-4874
depresszió

Depresszió és szorongás, mint kardiovaszkuláris rizikótényező – 3. rész

 

Patofiziológia, oki tényezők
A depresszió valódi, oki rizikófaktor, nem pusztán rizikómarker! A kapcsolat kétirányú. Depresszióban gyakoribb: a hypercholesterinaemia, a hipertónia, az endo­thel-diszfunkció, a diabetes mellitus, az obesitas, a do­hányzás, az alkoholfogyasztás, a fizikai inaktivitás, és az ülő életmód. Magasabb a CRP, és a gyulladáskeltő citokinek szintje. Feltételezik a depresszió és a szívelégtelenség közös genetikai gyökerét is. A depresszió a non-compliance erős prediktora is, a gyógyszerszedést, fizikai aktivitást, dohányzást illetően, és egyik legfontosabb akadályozója a megfelelő öngondozásnak. Gya­kori komorbiditás még az alvási apnoe, alacsony szívfrekvencia-variabilitás.
A ventrikuláris tachycardia, amely az infarktus jelentős kockázati tényezőjének tekinthető, depressziós koszorúérbetegek között szignifikánsan gyakrabban fordult elő, mint a nem depressziós csoportban (36, 37). Az emocionális stressz 20-30%-ban lehet a triggere akut koronáriatörténéseknek egyes vizsgálatok szerint (37). Az INTERHEART-study retrospektíve vizsgált 11 ezer, első infarktusán átesett beteget (13 ezer kontrollszemély volt illesztve, 50 országból). A munka, otthoni stressz magas szintje kapcsolatban állt a szívinfarktussal.

Hogyan kapcsolódik egymáshoz a két betegségcsoport?

Biológiai mechanizmusok
Depresszióban magasabb a szimpatikus tónus, a hypo­talamus-hipofízis-mellékvesekéreg tengely (HPA axis) aktivitása nő. A hypercortisolaemia elősegíti az atero­szklerózist, szerepe van az endothelsejt-károsodás, en­do­thel-diszfunkció létrejöttében. Jellemző a nitrogénoxid-szintetáz alulműködése, a csökkent glükóz-tolerancia, és a visceralis zsírszövet mennyisége nő. A depresszió fokozza a kamrai ingerlékenységet. A kate­kolaminszint-emelkedés a szívizom-ingerlékenységet növeli, amely kamrai aritmiához vezethet. Csökken a szívritmus-variabilitás (ezt az anidepresszáns terápia javítja). A depresszió patomechanizmusában olyan fontos centrális szerotoninerg működések és az ateroszklerotikus folyamatok kapcsolatát jelzi az emelkedett béta-trom­boglobulin, trombocita 4-es faktor. Például paroxetin kezelés – 6 héten át 20 mg – normalizálta a trombo­ci­taaktivációt (38). Meg kell említenünk a stressz depressziókiváltó szerepét is, hasonló neurokémiai ha­tásokon keresztül (HPA-tengely aktiválása, fontos a glutamát-rendszer, noradrenalin, szerotonin, citokinek, BDNF szerepe).
B: Gyulladásos faktorok
A gyulladás alapvetően fontos folyamat az atero­szkle­rózis és az akut koronáriaesemények megjelenésében. A gyulladásos markerek (interleukin-6, TNF-alfa, CRP stb.) szintje emelkedett mind a koronáriabetegek, mind depressziósok esetében. A tartós depresszió hatása erőteljesebbnek bizonyult. A CRP és fibrinogénszint nő. Az intenzív testmozgás diétával szignifikánsan csökkentette az interleukin-6 és a CRP mennyiségét (39).
Viselkedés
„….Több tonna zsír folyik át a szervezetén – mondja dr. Olman –, csak úgy árad át rajta, és valamennyi bizony leülepszik belőle. Zsíreres hús, disznókolbász, májas hurka, füstölt kolbász, mogyoróvaj, sós mogyoróvaj, sós mogyoró…” (In: Updike: Nyúlszív) A fizikai aktivitás hiánya kiemelt fontosságú (maga az ülő életmód a rizikó kb. 25%-át jelenti) a depressziós betegek szívhalálában (40). A depressziós betegekre jellemzőbb, hogy a diétát gyakran nem tartják, többet dohányoznak, több alkoholt fogyasztanak, gyakoribb az elhízás, a terápiahűség csökkent, kisebb a szociális aktivitásuk, hiányos a társas támogatottság. Önmenedzselésük rosszabb, többször mulasztják el a kontrollvizsgálatot. A fizikai aktivitás kedvező hatását nem lehet eléggé hangsúlyozni (41)!
Emocionalis tényezők szerepe
„A vidám szív a legjobb orvosság, a bánatos lélek pedig a csontokat is kiszárítja.” (Példabeszédek könyve) A kardiológiai betegek emocionális állapotát, személyiségvonásait sok éve vizsgálják. Az utóbbi időben több új szempontra hívták fel a figyelmet a kutatók. Bizo­nyított, hogy ellenségesség, harag, irritábilitás gyakrabban fordul elő ezeknél a pácienseknél. A negatív emóciók befolyásolják az életminőséget, terápiahűséget, kezelési költségeket, fizikai állapotot. Ez a rizikó ugyanakkora, mint a dohányzás, a diabetes mellitus, vagy a hyperlipidaemia – mégsem mérik fel rutinszerűen az emocionális distressz mértékét!
Depresszió, szorongás és ellenségesség
Egy multicentrikus vizsgálat (907 beteg, post MI, post­bypass) szerint mindhárom tünet – a depresszió, a szorongás és az ellenségesség – magasabb volt a betegeknél, mint a kontrollcsoportnál. A szívelégtelenségben szenvedők ¾-e jelzett depressziót. A szorongás 40%-uknál fordult elő (leginkább MI után és szívelégtelenségben. A páciensek kb. fele jelzett ellenségességet, legmagasabb arányban a koronária-bypass műtétek után tapasztalták. A negatív emóciók prediktív jelentőségűnek bizonyultak a kardiovaszkuláris események szempontjából. A nők és az alacsonyabb iskolázottságúak, valamint az alacsony szocioökonomikus státusúak esetében gyakoribb volt a szorongás és a depresszió előfordulása (42). A pozitív emóciók és viselkedés – pl. humor, optimizmus – csökkenti a rizikót (ez egybecseng a pszicho­neuroimmunológiai kutatások eredményeivel is). A dep­resszió, a harag kifejezése, és a vérnyomás, valamint a szívbetegségek kapcsolatát vizsgálva japán szerzők azt találták, hogy a harag elnyomása („anger-in” csoport) és a depresszió növeli a kardiológiai betegségek rizikóját, férfiaknál emeli a hipertónia kialakulásának esélyét. A szerzők a pszichoszociális faktorok, az érzékelt stressz, a harag és a szorongás alapvető szerepét hangsúlyozták (43). Egy másik vizsgálat egészséges személyeket követett 6 éven át. A tanulmány szerint az ellenségesség/harag kognitív aspektusa megelőzi és be­jósolja a jövőbeni depressziós tüneteket, és lényeges szerepe van a kardiovaszkuláris megbetegedésekben. Az ellenségesség elősegíti a depresszió megjelenését. A cinizmus különösen fontos kockázatot jelent a dep­resszió kialakulásában. A szerzők hangsúlyozzák az emocionális faktorokra – kiemelten az ellenségességre – irányuló terápiás intervenciók rizikócsökkentő hatását (44). Kiemelten vizsgálták a fáradtságérzést, a dep­ressziót és a reménytelenségérzést, perkután koro­nária-intervención átesett betegeknél. A 2 éves követés során eredményeik azt sugallták, hogy a legfőbb kockázatot a reménytelenségérzés jelentette, 3×-osra növelve a szövődmények rizikóját. A reménytelenségérzést – amely független prediktor a negatív kimenetelre nézve – tartották a legfőbb „kardiotoxikus” tünetnek, a dep­resszión felül is. Éppen ezért javasolják a magas rizikójú személyek szűrését (45)! Az emocionális okok tanulmányozásának fókuszában elsősorban eddig a negatív érzelmi állapotok álltak. Napjainkban azonban egyre több figyelmet kapnak a pozitív érzelmek, illetve hiányuk következménye a kardiológiai betegség kimenetelére. Egy 2010-ben készült tanulmányban a szerzők akut koronária szindróma miatti hospitalizációt követően 1 héten belül alapos felmérést végeztek a pszichés állapotról. Egyéves követés során a major kardiológiai események (MI, instabil angina miatti kórházi felvétel, akut revaszkularizációs beavatkozások) és a mortalitás tekintetében az anhedonia szignifikáns prediktor volt, míg a depresszív hangulat nem. Az anhedonia a szövődményeket bejósolta az akut koronária szindrómás betegeknél. Úgy tűnik tehát, hogy a depressziós tünetegyüttesen belül kiemelt fontosságú a depresszív hangulat és az anhedonia (az örömképesség, érdeklődés elvesztése), tehát ezt a két „magtünetet” érdemes elsősorban figyelembe venni. Az anhedoniás páciensekre jellemző még az alvás, az étvágy zavara, súlyproblémák, elégedetlenség. A kísérletek azt támasztják alá, hogy az anhedonia főleg a dopaminerg rendszerrel függ össze, és a zavar érinti a gyulladásos folyamatokat, a cirkadián ritmust, valamint a melatonin-rendszert is. A szerzők szerint nem annyira a depressziós hangulat, mint inkább az anhedonia áll kapcsolatban a katekolaminerg diszfunkcióval, s ez magyarázná a magasabb mortalitást és morbiditást a kariológiai betegeknél. A magas katekola­min­szint toxikus hatású a szívizomsejtekre, tachy­arrhyth­miát okoz, és a trombocitaaggregációt is elősegíti (46). Más szerzők azt vizsgálták, hogy az anhe­donia (itt: a pozitív érzelmek hiánya) hogyan befolyásolja a koro­náriabetegek rehabilitációját. Egy holland kardiológiai rehabilitációs program során az anhedonia pre­valenciáját 20,1%-nak találták. Az anhedoniás páciensek lényegesen rosszabb egészségi állapotról számoltak be, sőt a dep­resszió kognitív és szomatikus tünetei is nagyobb arányban fordultak elő. Az „érzelmi vitalitásnak” tehát védő szerepe van. A boldogságérzet és a kórházi újrafelvételek között is összefüggést találtak. Az anhedonia független prediktora volt a negatív kardiológiai eseményeknek és az 1 éves mortalitásnak. (A kórházi Szo­rongás és Depresszió Skálával [HADS] mérték.) Az anhedoniás betegek gyakrabban dohányoztak és több pszichofarmakont szedtek. Az anhe­doniás és nem an­hedoniás páciensek különböztek egészségi állapotuk megítélésében is. A kardiológiai rehabilitáció nemcsak az egészségi állapotot javította, hanem a szomatikus és kognitív panaszokat is csökkentette, ez kü­lönösen az anhedoniás betegek esetében volt így. Az élet élvezetének alacsonyabb szintje magasabb rizikóval szövődött a középkorú férfiaknál. Az anhedoniás páciensek rosszabb egészségállapotról számoltak be, mint a nem anhedoniások. Úgy tűnik, létezik egy speciális al­csoport, az anhedoniásoké, akik a rehabilitációs program ellenére, azt követően még több panaszt jeleznek. Az anhedonia a stentbeültetéseknél is rizikófaktor a mortalitásra és a szövődményekre nézve. Lényeges szempont, hogy a pozitív és negatív érzelmek – nem egy kontinuum két végpontját jelentik, hanem – egyszerre is jelen lehetnek. A tanulmány megerősítette, hogy anhedonia függetlenül is létezhet, miközben már más negatív érzelmek eliminálódtak a kezelés során. A negatív és pozitív érzelmek kombinálódása, sőt „interakciója” árnyaltabb megközelítést tesz szükségessé. Mindez egy új utat nyit a másodlagos prevenció megtervezésében, és új intervenciókat tehet szükségessé (a biológiai indikátorok a nyálkortizol, vérnyomás, gyulladásos markerek voltak). Következtetés: na­gyobb figyelmet kell fordítanunk a pozitív tapasztalatok szerzéséhez szükséges készségek kifejlesztésében a kardiológiai rehabilitáció során (47).
A „koherens én” szerepe
Jelentősége van annak is, mennyire integrált a személyiség, mennyire hisz a páciens magában. Ez az új szem­pont az ún. „Sense of coherence” (SOC), egység-élmény, amikor a beteg hisz abban, hogy megfelelő belső források állnak rendelkezésére, amelyekkel képes a problémákkal és kihívásokkal megküzdeni. Az elég erős koherenciaérzés rugalmasságot, védőhatást jelent, így kisebb a mortalitás kardiovaszkuláris betegségekben valamint rák esetében is (48). Vizsgálták a koherenciaélményt a fizikai aktivitással összefüggésben. Aktívabb egészségmagatartás, jobb el­lenállóképesség jellemezte azokat a betegeket, akik erős SOC-cal rendelkeztek. Közvetlen a kapcsolat a pszi­choimmunológiával is: az erős SOC csökkenti a mor­talitást általában, tehát egyfajta ellenállóképességet je­lent a betegségekkel szemben is. Ez elsősorban az egészségmagatartáson keresztül valósul meg. Úgy tű­nik, az adaptív kapacitás nagy jelentőségű a poszt-MI-betegeknél (rehabilitációban részvétel, életmódváltozás szükségessége miatt). Ennek ellentéteképpen, ha a szituációt túlságosan megterhelőnek, kontrollálhatatlannak élik meg, az életmód-változtatás kisebb esélyű. Ala­csony SOC mellett a dohányzás abbahagyása nehezebb, és kevésbé vesznek részt a fizikai aktivitásban is (49).

Irodalomjegyzék:
36.    Carney RM, Freedland KE, Rich MW, et al. Ventricular tachy­cardia and psychiatric depression in patients with coronary artery disease. Am J Med 1993; 95: 23–28.

37.    Muller JE, Abela GS, Nesto RW, et al. Triggers, acute risk factors and vulnerable plaques: the lexicon of a neó frontier. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 809–813.
38.    Serebruany VL, Suckow RF, Cooper TB, et al. Relationship bet­ween release of platelet/endothelial biomarkers and plasma le­vels of sertraline and N-desmethylsertraline in acute coronary syndrome patients receiving SSRI treatment for depression. 2005; 162: 1165–70.
39.    Moretti R, Bernobich E, Esposito F, et al. Depression in vascular pathologies: the neurologist’s point of view. Vascular Health and Risk Management 2011; 7: 433–443.
40.    Win S, Parakh K, Eze-Nliam CM, et al. Depressive symptoms, Physical Inactivity, and Risk of cardiovascular Health Study. Heart 2011; 97: 500–505.
41.    Hanis B, Müller G, Fülöp T. A rendszeres fizikai tréning primer biológiai és inzulinszerű hatásainak szerepe a kardiovaszkuláris kockázat csökkentésében. Card Hung 2012; 42: 336–42.
42.    Moser DK, Dracup K, Evangelista LS, et al. Comparison of pre­valence of symptoms of depression, anxiety and hostility in elderly heart failure , myocardial infarction and coronary artery bypass graft patients. Heart Lung 2010ł, 39: 378–385.
43.    Tetsuya Ohira. Psychological distress and Cardiovascular Di­sease: The Circulatory Risk in Communities Study. J Epidemiol 2010; 20: 185–191.
44.    Stewart JC, Fitzgerald GJ, Kamarck TW. Hostility now, dep­ression later? Longitudinal associations among emotional risk factors for coronary artery diesase. Ann Behav Med 2010; 39: 258–266.
45.    Pedersen SS, Denollet J, Daemen J, et al. Fatigue, depressive symptoms and hopelessness as predictorsd of adverse clinical events following percutaneous coronary intervention with paclitaxel-eluting stents. J Psychosom Res 2007; 62: 455–461.
46.    Davidson KW, Burg MM, Kronish IM, et al. Association of anhedonia with recurrent major adverse cardiac events and mortality 1 year after acute coronary syndrome. Arch Gen Psychiatry 2010; 67: 480–88.
47.    Pelle AJ, Pedersen SS, Erdman RA, et al. Anhedonia is associated wiuth poor healtht status and more somatic and cognitive symptoms in patients with coronary artery disease. Qual Life Res 2011; 20: 643–651.
48.    Wainwright NW, Surtees PG, Welch AA, et al. Sense of cohe­rence, lifestyle choices and mortality. J Epiddemiol Com­munity Health 2008; 62: 829–831.
49.    Myers V, Drory Y, Gerber Y. Sense of coherense predicts post-myocardial infarction trajectory of leisure time physiucal acitvity: a prospective cohort study. BMC Public Health 2011; 11: 708.

Forrás: Cardiologia Hungarica | 2016 | 46. évfolyam, 2016. 2. szám
szerző: Dr.Moretti Magdolna – Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, Pszichiátriai Gondozó, Eger

 

 

No Comments

Comments are closed.