Dr. Barna István belgyógyász, a magasvérnyomás-, vese- és zsíranyagcsere betegségek szakorvosa
+3620-327-4874
depresszió

Depresszió és szorongás, mint kardiovaszkuláris rizikótényező – 4. rész

A beteg és a krónikus betegség

„…mert mindent szívemre vettem” (Préd. 9. rész)

Depresszió és krónikus betegség

Biológiai faktorok
A krónikus betegek között a depresszió előfordulása 2-3×-os. Ebben szerepet játszik a genetikai predisz­pozíció, a gyermekkori pszichotraumák is mint vul­nerabilitási tényezők. Fontos még a számos stresszel telített életesemény, a maladaptív viselkedés, és a csökkent szociális támogatottság. Ismert, hogy a maladap­tív kötődésminta az orvos-beteg kapcsolatra is kihat. Az elhízás, ülő életmód, krónikus stressz, metabolikus szindróma, proinflammatorok, és az autonom idegrendszeri változások eleve elősegítik a krónikus betegségek (szív, endokrin) kialakulását (2. táblázat) (50). Orvos-beteg kapcsolat A depressziós betegek 2× annyi viziten jelennek meg – gyakran bizonytalan fizikai tünetekkel, azonban több előírt vizitet mulasztanak el (51)! Kevésbé elégedettek az alapellátással, rosszabb az adherenciájuk (félnek a függőségtől) (52). Öngondoskodás (self-care) A depresszió kedvezőtlen hatású a memóriára, életenergiára, a végrehajtó-szervező funkciókra nézve is (ld. Heart and Soul Study: gyakori az aszpirinbevétel „elfelejtése”). A gyámoltalanságérzés, reménytelenség rontja a motivációt (53).

2. táblázat Metabolikus szindróma

táblázat2
A tünetek észlelése
A depressziós betegek 2-3× annyi tünetet észlelnek, mint a nem depressziósok, a multifokális fájdalmak észlelése (és a fájdalomszindróma) gyakoribb. A szorongó és a depressziós egyének nehezebben adaptálódnak magához a krónikus állapothoz is (ok: endogén fájdalommoduláló rendszer diszregulációja?). A komplikációk és mortalitás aránya magasabb (2,4× az összes mortalitás, 2,6× a kardiovaszkuláris). A ko­morbid pszichiátriai betegségben szenvedők adheren­ciája, rehabilitációs eredményei rosszabbak (54).
Terápiás megfontolások komorbiditás esetén
A pszichés kórképek felismeréséhez viszonylag egyszerű a Kórházi Szorongás és Depresszió Skála (HADS, Hospital Anxiety and Depression Scale) alkalmazása, szűrőmódszerként megbízható és érvényes. Az alábbi tanulmányban különösen a fiatal, bypassműtéten át­esett férfiaknál találtak magas szorongásszintet (55). Depressziós szívbetegekre jellemző: -nehezebben hagyják abba a dohányzást, -ülő életmód, obesitas, -fizikai aktivitás csekély, -kevésbé együttműködőek a kardiológiai rehabilitációban, -kevésbé tartják be az előírásokat (diéta, gyógyszer) (56). A terápia megtervezésénél figyelembe kell venni a szomatikus tüneteket, a szorongás, depresszió tüneteit, a páciens életminőségét, a fájdalmak mértékét, sőt még humorérzékét is.

Gyógyszeres terápia
A legismertebb a SADHART-vizsgálat, amely a sertra­lin hatását, megbízhatóságát vizsgálta akut MI-ben és instabil anginában. A sertralint szedő betegek körében a 6 hónapos kezelés alatt kevesebb kardiovaszkuláris esemény következett be, mint a placebocsoprtban (57). A SADHART-substudyban a sertralin terápia csökkentette a béta-tromboglobulin, a trombocita 4-es faktor, és a P-szelektin mennyiségét. A paroxetin hasonlóképpen (37). Figyelmre méltó az ENRICH D-tanulmány is, amely vizsgálta a farmakoterápia mellett a pszichoterápia hatását is. 1834 poszt-MI-beteg, 29 hó­na­pos követés: alacsonyabb számú reinfarktus és halálozás volt SSRI-kezelésre (sertralin, paroxetin, fluo­xetin, citalopram). A sertralin terápiában részesülők mortalitása 7,4% volt, az antidepressszáns kezelést nem kapott betegek esetében 15,3%!
A kognitív-viselkedésterápia javította az együttműködést (58). Egy másik vizsgálatban 693 depressziós pácienst 5 éven át követtek, és a hosszú távú SSRI-kezelés csökkentette az akut miokardiális infarktus rizikóját (59).
Bizonyított, hogy a depresszió kezelése javítja az endo­thelfunkciót, az autonóm idegrendszeri működést, és a gyulladást, sőt a dohányzást is mérsékeli.
Posztstroke depresszió: 137 iszkémiás stroke-betegnél nézték a depresszió kialakulásának gyakoriságát, 1 éven belül: a placebocsoportban 30%, sertralin szedés alatt 10% volt. A sertralin terápia csökkentette a depressziós stroke-betegek számát és a következő évben a kezelteknél 2/3-os csökkenést értek el a kardiovaszkuláris mellékhatások tekintetében (60).
A szelektív szerotonin-visszavételt gátló antidepresszáns – SSRI szerek (pl. sertralin) endothelvédő aktivitással is rendelkeznek, egyes szerzők szerint ez másodlagos prevenciót is jelenthet (61). Elengedhetetlen a komplex rehabilitációs program is: testmozgás, diéta, gyógyszer, súlycsökkentés, dohányzás abbahagyása, va­lamint egyéni konzultációk igénybe vétele, pszichiáter, pszichológus, szociális munkás közreműködésével.

Antidepresszánsok
SSRI (szelektív szerotonin-visszavételt gátló antidepresszáns) szerek: elsőként választandóak. Ebbe a csoportba tartozik a sertralin, a paroxetin, a fluoxetin, a fluvo­xa­min, az escitalopram és a citalopram. Ritka mellékhatás lehet a hyponatraemia, a bradycardia és a vérzés. Ezek a szerek biztonságosak, (ld. SADHART-vizsgálat) de mivel a citokrom-enzimek inhibitorai, ezért in­ter­akciók lehetnek a kardiológiai szerekkel (nőhet a plazmakoncentráció: propranolol, metoprolol, sim­va­sta­tin, amlodipin, nifedipin, amiodaron, lovastatin). Szerotonin-szindróma kialakulhat tramadol, L-trip­to­fán, dextrometorphan együttes szedésével. Triciklikus antidepresszánsok: antikolinerg, kardio­to­xikus hatásúak (amitriptylin, imipramin, clomipramin). Mellékhatásuk sinus tachycardia, ortosztatikus hipo­tenzió (20%), AV-blokk, QT-idő megnyúlás lehet. Sem­miképpen nem szerepelnek az első választandó szerek között. -Kinidinszerű hatása lehet az imipraminnak (Meli­pramin.) -RIMA (reverzibilis MAO-A-gátló): a moclobemid biztonságos szer. -NASSA (Noradrenerg és Specifikus Szerotonin An­ta­gonista) (pl. mirtazapin): biztonságos, de ritkán okozhat hipertenziót, alszárödémát, az adrenerg hatás miatt. -Agomelatin (Valdoxan): biztonságos, az anhedoniát, szorongást már igen korán csökkentő, alvásjavító új hatásmechanizmussal rendelkező, „kronoterápiás” antidepresszáns. -SNRI (Szelektív Szerotonin és Noradrenalin vissza­vételgátló) (pl. venlafaxin, duloxetin): Venlafaxinnál dózisfüggően vérnyomás-emelkedés fordulhat elő. A duloxetin minimális pulzus és szisztolés vérnyo­más­emelkedést okozhat, jobban tolerálható, mint a ven­la­faxin. -SARI (Szerotonin-antagonista és visszavételgátló) (pl. trazodon): aritmia lehetséges, óvatosan emelhető a dózis! -DA/NA (Dopamin/Noradrenalin) reuptake-gátló (pl. bupropion): A vérnyomás emelkedhet.
Benzodiazepinek
Az ideális szorongásoldó biztonságos, hatékony, és nem rontja a kognitív teljesítményt. Ehhez a legközelebb az ún. nagypotenciálú benzodiazepinek (alprazolam, clo­nazepam, lorazepam) állnak, amelyek elsőként választhatók a kardiovaszkuláris betegek szorongásának csök­kentésére. Pánikzavarban és generalizált szorongásban nagyon hatékony szerek. Megjegyzendő, hogy az alpra­zo­lam enyhe fokban antidepresszáns hatással is rendelkezik. A mindennapi gyakorlatban az ún. kis potenciálú (klór­diazepoxid, diazepam, medazepam, clobazam) szereket rövidebb kúrákra, alkalmi szorongásoldásra használjuk, mivel a tolerancia hamarabb kifejlődik! Szorongásoldásra (pl. a pánikzavar kezelése) antidep­resszánsokat (ld. fentebb) is alkalmazhatunk, de hatásuk általában két hét alatt alakul ki, ezért kezdetben anxiolitikumokkal kombinálhatjuk a kezelést.
Antipszichotikumok
Legjelentősebb mellékhatásuk az ortosztatikus hipo­tenzió és a QT-intervallum-megnyúlás. Előbbi jellemzőbb az alacsony potenciálú szerekre (chlopromazin, ezt ma már alig használják), és az atípusos szerekre (pl. quetiapin). Ritkán, de előfordul kis adagok esetében is kamrai tachyarrhythmia, torsades de pointes, ez utóbbit leggyakrabban thioridazinnál észlelték, melyet emiatt kivontak a forgalomból. A Haloperidol ma is gyakran használt szer (pl. deli­riumban is), ritkán okozhat QT-idő megnyúlást, de biztonságosnak mondható. Rizikószemélyek: női nem, hypokalaemia, hypomagnesiaemia, alacsony ejekciós frakció. Idős, demens betegeknél különösen ügyeljünk a dózisra, csak igen alacsony adagokkal indíthatunk!
Táplálékkiegészítők
Egyes adatok szerint a szívbetegek által fogyasztott orbáncfűhöz köthető a legtöbb kedvezőtlen interakció. Csökkenti a verapamil, a digoxin, és a sztatinok szérumszintjét. A ginzeng ellenben növeli a digoxin szé­rum­szintjét. Érdemes rákérdezni, mert viszonylag sok beteg szedi, gyakran SSRI-terápia mellett is! (Az or­báncfű enziminduktor, csökkenti számos pszichiátriai szer szérumszintjét) (62). Összefoglalva, a legfontosabb terápiás szempontok kardiovaszkuláris betegeknél a következők (63): -válasszunk biztonságos antidepresszánst (majd: „start low, go slow”), -a hatás kialakulása fokozatos! -szükség szerint nagy potenciálú BZD-kiegészítés (alprazolam, clonazepam), -legyünk figyelemmel az interakciókra (pl. fluvo­xamin-propranolol), -konzultációs kapcsolat! (kardiológus-pszichiáter-há­zi­orvos).

Életmód, tanácsok, az orvos edukatív szerepe
Egy metaanalízis szerint a stresszkezelés, és az edukáció a kardiológiai rehabilitáció során a visszatérő MI-k számának 29%-os, a halálozást tekintve 34%-os csökkenést jelentette, 2-10 éves követés során (64).

Pszichoterápia
Minden páciens egyedi pszichés viszonyulást mutat a szívbetegség diagnosztizálásakor. A tagadás, harag, szomorúság, szorongás, mint természetes érzés, nem feltétlenül rontja a funkciókat. Azonban előfordulhat maladaptív reakció: pl. a betegség tagadása pillanatnyilag megszabadíthat a szorongástól, de nonadherenciát eredményezhet. A pszichoterápiás jellegű betegvezetés során fontos figyelnünk ezekre a lehetséges reagálási módokra, és veszélyeire. Az ún. A-típusú személyiség (jellemző rá a harag, türelmetlenség, irritabilitás, ingerültség, ellenségesség) kognitív-viselkedésterápiája ef­fek­tív volt a poszt-MI-betegeknél, viselkedésmódosító hatása révén (65). Tudnunk kell azt is, különösen a kardiológiai sürgősségi ellátásban, és az invazív beavatkozásoknál, hogy a krízishelyzetek „módosult tudatállapotot” jelentenek. Ilyenkor fokozott a szuggesztibilitás, a gondolkodás megváltozhat, a jelentés, értelem, fontosság is módosulhat, a realitás- és önkontroll csökken. Ismernünk kell a betegség-környéki transzállapot sajátosságait is, amikor a szubjektív realitás érvényes! Eltűnnek a nyelvi árnyalatok, egymásnak ellentmondó dolgokat tolerálhat a páciens („transzlogika”). A hozzá intézett szavakat sokszor konkrétan foghatja fel, mindent magára vonatkoztat (azt is, ami a beavatkozás közben a kollégáról, műszerről stb. szól). A tekintélyszemélytől érkező szuggesztiókra nyitottabb a beteg! (55). Megha­tározó, hogy ebben a fokozottan sérülékeny helyzetben hogyan kommunikálunk a beteggel. Minden definitív betegség diagnózisának közlése pszichotraumát jelent a beteg számára, és reagálása a gyász fázisainak megfelelően alakulhat. Így pl. az ellenállás, a harag általában nem az orvosnak szól (sok kolléga magára veszi és viszontagresszióval reagál, ami tovább rontja a kapcsolatot!), hanem a gyász korai szakaszaként értékelendő. Érdemes ezt nyíltan megbeszélni, jelezni, hogy megértjük az elfogadás nehézségét. Sokszor segít más betegek példája, akik megbirkóztak vele, és elég jó életminőséget mondhatnak magukénak. Néhány hasznos tanács idekívánkozik, a teljesség igénye nélkül: pozitív mondatokkal fogalmazzunk (in­kább mondjuk, hogy lazuljon el, mint azt, hogy ne fe­szítsen), biztassuk, hogy képes arra, hogy… stb. Las­sú, egyszerű mondatokkal beszéljünk. Mindig mondjuk el, mi történik és miért. Tipikus panasz a betegek részéről, hogy nincs elegendő információjuk! Alap­vető a jövőorientáció fenntartása – másként hat, ha az „amikor” szót mondjuk a „ha” helyett – javasolt pl. „Amikor majd otthon lesz, képes lesz arra, hogy…”.stb. A betegség és az orvosi tanácsok megbeszélésénél legyünk tudatában, hogy a beteg – a már fentebb említett szorongás, beszűkült figyelem miatt – a kapott információnak csak egy részét őrzi meg, azt is szelektálva, néha torzítottan. Ezért érdemes az összefoglalást, az instrukciókat az ún. „jelzőkarók” használatával megérthetőbbé tenni (pl. „Tehát akkor 3 fontos dologra hívnám fel a figyelmét: …) (66). Célszerű visszakérdezni, megértette-e amit mondtunk. A naplóírás, „házi feladat” adása nagyon hasznos lehet (pl. „tünetnapló”) vezetése. Tapasztalataim szerint már önmagában az írásos rögzítési „kényszer” csökkenti a rosszullétek gya­koriságát.

Kollaboratív gondozás
A komorbid betegségekben is szenvedő kardiológiai pá­ciens kezelése teammunkát igényel. Példaértékű együttműködésről számol be a következő randomizált, kontrollált vizsgálat, amelyet 214, nehezen egyensúlyban tartott, diabetes mellitus, koronáriabetegség, vagy mindkettő, és depresszió diagnózist kapott beteggel végeztek(67). Alapellátásban, egyénre szabott program alapján, képzett nővérek bevonásával történt a gondozás, amely valamennyi kórképre kiterjedt. Diétás tanácsadás és a testmozgás facilitálása, a találkozások között telefonhívás, betegtájékoztatók adása egészítette ki az orvosi munkát. Eredmény: 12 hónap elteltével szignifikáns csökkenés volt a szisztolés vérnyomás, HgbA1c, LDL-koleszterinszint tekintetében. Javult a betegek adherenciája, életminősége és hangulata is.

Irodalomjegyzék:
50.    Katon WJ. Epidemiology and treatment of depression in patients with chronic medical illness. Dialogues Clin Neurosc 2011; 13: 7–23.
51.    Hahn SR, Kroenke K, Spitzer RL, et al. The difficult patient: prevalence, psychopathology, and functional impairment. J Gen Intern Med 1996; 11: 1–8.
52.    Ciechanowski PS, Walker EA, Katon WJ, et al. Attachment theory: a model for health car utilization and somatization. Psychosom Med 2002; 64: 660–667.
53.    Hoen PW, Whooley MA, Martens EJ, et al. Differential associacions between specific depressive symptoms and cardiovasular prpgnosis in patients with stable coronary heart disease. J Am Coll Cardiol 2010; 56: 838–844.
54.    Carney RM, Freedland KE, Eisen SA, et al. Major depression and medication adherence in elderly patients with coronary artery disease. Health Psychol 1995; 14: 88–90.
55.    Tiringer I, Simon A, Herrfurth D, et al. A szorongásos és depressziós zavarok előfordulása akut kardiológiai állapotokat követő osztályos rehabilitáció során. A Kórházi Szorongás és Depresszió Skála szűrőtesztként történő alkalmazása. Psychiat Hung 2008; 23: 430–443.
56.    A szavakon túl. (Szerk. Varga Katalin) Budapest: Medicina Kiadó; 2011.
57.    Glassman AH, O’Connor CM, Califf RM, et al. Sertralin treatment of major depression in patients with acute MI or unstable angina. JAMA 2002; 288: 701–709.
58.    Berkman LF, Blumenthal J, Burg M, et al. Effects of treating depression and low perceived social support on clinical events after myocardial infarction. The ENRICH randomized trial. JAMA 2003; 289: 3106–16.
59.    Kimmel SE, Schelleman H, Berlin JA, et al. The effect of selective serotonin re-uptake inhibitors on the risk of myocardial infarction in a cohort of patients with depression. Br J Clin Pharmacol 2011; 72: 514–517.
60.    Rasmussen A, Lunde M, Poulsen DL, et al. A double bind, placebo controlled study of sertraline in t he prevention of depression in stroke patients.Psychosomatics 2003; 44: 216–221.
61.    Serebruany VL, Glassman AH, Malinin AI, et al. Pla­telet/ endothelial biomarkers in depressesd patients treated with the selective serotonin reuptake inhibitors Sertraline after acute coronary events. SADHART platelet substudy. Circulation 2003; 108: 939–944.
62.    Gardiner P, Phillips R, Shaughnessy AF. Növényi hatóanyagok és más táplálékkiegészítők: gyógyszerkölcsönhatások krónikus betegségekben. Orvostovábbképző Szemle 2008: 15(7–8): 31–37.
63.    Németh A, Ágoston G. A kardiovaszkuláris megbetegedések és a depresszió kapcsolata, farmakoterápiás lehetőségek. A major depresszió, mint prediktív rizikófaktor. Card Hung 2003; 33: 259–267.
64.    Dusseldorp E, van Elderen T, Maes S, et al. A meta-analysis of psychoeducational programs for coronary heart diesase patients. Health Psychol 1999; 18: 506–519.
65.    Friedman M, Thoresen CE, Gill JJ, et al. Alteration of type A behavior and its effect on cardiac recurrences in post myocardial infarction patients : Summary results of the recurrent coronary prevention project. Am Heart J 1986; 112: 653–665.
66.    Pilling J. (szerk.). Orvosi kommunikáció: egyetemi tankönyv / szerk. Pilling János Budapest: Medicina; 2008. 509. Második, átdolgozott kiadás. Budapesdt: Merdicina; 2008.
67.    Katon WJ, Lin EH, Von Korff M, et al. Collaborative care for patients with Depression and Chronic Illnesses N Engl J Med 2010; 363: 2611–2620.

Forrás: Cardiologia Hungarica | 2016 | 46. évfolyam, 2016. 2. szám
szerző: Dr.Moretti Magdolna – Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, Pszichiátriai Gondozó, Eger

No Comments

Comments are closed.