Depresszió és szorongás, mint kardiovaszkuláris rizikótényező - 5. rész

okt 11 2016

Depresszió és szorongás, mint kardiovaszkuláris rizikótényező – 5. rész

depresszió, diéta, emocionális, harag, kardiológus, kardiovaszkuláris, kórház, negatív és pozitív érzelmek, páciensek, pszichés, pszichiáter, pszichológia, rizikómarker, rizikótényező, stressz, szív, szívbetegség, szívbetegségek, szorongás, terápia

Egyéb, Érdekes, Hipertónia, Jó tudni

Kardiológus és pszichiáter együttműködése – konzultáció a pszichiáterrel
A kapcsolat kétirányú: részint magában foglalja a kardiológiai betegek pszichés tüneteinek monitorizálását, szakemberhez irányítását, akár a folyamatos kapcsolattartást a pszichiáterrel, pszichológussal – részint a pszichiáter által a kardiológushoz irányított, pszichés betegek ellátását. Mikor kerül erre sor? Mint említettük, a pszichiátriai betegségek egy részében gyakori az obesitas, a magas vérnyomás, a diabetes mellitus. A gyógyszerszedés mellékhatásaként kialakulhat metabolikus szindróma. A kardiológus által adott, életmódra vonatkozó tanácsok (beleértve a dohányzás, táplálkozás, fizikai aktivitás témakörét) sokszor „hatásosabbak”, mintha a pszichiáter javasolná ugyenezt.
A pszichiáterek számára fontos, hogy az antipszichotikum felírása előtt ismerniük kell a családi anamnézis adatait (pl. diabetes mellitus!), mérni a testsúlyt, a haskörfogatot, a lipidszintet és a májfunkciókat. Ne feledjük: a csekély adherencia gyakori prediktorai a korlátozott belátás, a gyógyszerekkel kapcsolatos negatív attitűd, és a szerhasználat.

Az egészséggel kapcsolatos szorongás
A kardiológus naponta találkozik a szorongás különböző súlyosságú formáival. A szorongás kontinuumának végpontjában az extrém, hipochondriás szorongás áll, de az enyhébb fokú egészségszorongás is figyelmet érdemel. Ennek értelmében a beteg hajlamos félreértelmezni testérzéseit, ártalmatlan, vagy fiziológiás jelenségeket betegségtünetként interpretál. Az egészségükért fokozottan aggódnak ezek a páciensek, és extrém fokban érzékenyek a vizsgálatok és leletek közlési módjára, nem egyszer félre is értik, éberen figyelve közben az orvos metakommunikációját, szavait. Előfordul, hogy átértelmezik a zárójelentéseket is (68). A hipochondriázis a pánikbetegség egyik leggyakoribb komorbid állapota. A testérzések negatív félreértelmezése önmagában is okozhat pánikrohamokat. Itt különösen fontos a részletes betegfelvilágosítás, és az edukáció. Tapasztalatom szerint nemegyszer tévhitek húzódnak a háttérben (pl. sokan hiszik, hogy a ritmuszavar, 1-1 extrasystole mindig súlyos betegség jele stb.).
A napi többszöri vérnyomás- és pulzusmérés, az állandó önmonitorozás, megerősítés és megnyugtatáskérés nagy terhet ró a családtagokra és az orvosokra is. Mindenekelőtt fontos a pszichoterápiás segítség elfogadtatása a pácienssel. A betegségmagatartás (a tünetek értelmezése, az orvosi segítség igénybevétele, együttműködés stb.) alaposabb megfigyelése támpontot adhat az orvosnak a megfelelő betegvezetéshez. Tudvalevő, hogy egyes betegek végeláthatatlan vizsgálatsorozatot igényelnek, ezeket előbb-utóbb „kipréselik” az orvosból, mások viszont akkor kezdenek jobban szorongani, ha még ide is, oda is (feleslegesen) elküldik őket. Ezt így szokták megfogalmazni: „Eddig nem izgultam nagyon, de látva, hogy ennyire aggódik az orvosom, elkezdtem én is rosszra gondolni”. A legjobb szándékkal is követhetünk el így iatrogéniát.

Pszichológiai aspektusok

A kórházban fekvő beteg

Néhány speciális szempontot érdemes figyelembe vennünk: A kórházban tartózkodás során regresszióba csúszhat a páciens, a függés (mely jó esetben bizalommal teli) elősegítheti a kezelés elfogadását. Szorongás és lehangoltság gyakran jelenik meg, hiszen a sebezhetetlenség érzésének elvesztése önmagában is komoly pszichotrauma. A pszichés állapot függ a premorbid személyiségtől, és a betegség súlyosságától is. Esetvignetta: magas beosztású, 45 éves menedzser férfi, indulatos, keserű hangon: „Sosem voltam beteg. El nem tudtam képzelni, hogy ez velem is megtörténhet! Nem dohányzom, sportolok, miért pont velem történik? Nem bírom ki, hogy itt kell lennem, a vállalkozásom miatt ezt nem engedhetem meg magamnak!” Sokan megalázónak tarthatják a megszorításokat. Ingerlékenység és rossz közérzet, harag, vagy más esetben reménytelenség, tehetetlenség a reakció. Mi történik, ha kiderül, hogy pánikrohamról van szó, nem szívbetegségről? Lényeges, hogy ismertessük a beteggel a tüneteket, miért gondolunk erre. Bátorítsuk, hogy keressen fel pszichiátert, aki segíteni fog, mert ez gyógyítható. A szorongás gyakori fiziológiai jele a gyomorkorgás, ásítozás, a visszatartott légvétel (69).

Néhány szempont a pszichoszomatikus betegek explorációjához

A „szomatizáló” beteg általában nem tudja összekapcsolni a pszichés történéseket a testi panaszokkal – ráadásul sokszor már frusztráltan érkezik, mert több helyen legyintettek a panaszlistára, mondván, hogy „pszichés”, erre azonban a legtöbb beteg egyre hevesebb tünetekkel reagál, megerősítendő az „igazi”, testi betegség diagnózisát. (Megjegyzés: A saját praxisomban az vált be legjobban, hogy elfogadom a hozott tüneteket, és azonnal nem korrigálom, nem vitatom. Nemritkán el is hangzik a páciens részéről, hogy „biztos nem hiszi el” vagy „azt mondják, beképzelem, de tényleg fáj”. Miután végighallgattam a szomatikus anamnézist, az élettörténet jelentősebb részeiről érdeklődöm, nehézségekről, traumákról, konfliktusokról stb. Általánosítva megjegyzem pl., hogy bizony sokszor van úgy, hogy az évek óta tartó, szünet nélküli túlterhelés, stressz hatására „testbeszéd” jelentkezik, és a szíve kezd „rendetlenkedni” valakinek. Akkor is lehet oki összefüggés, ha nem érzi magát „idegesnek” – gyakran mondják ezt a pszichoszomatikus betegek. Ilyenkor mintegy „rövidre zárás” következik be, azonnal valamelyik szerv reagál. „Elképzelhető, hogy Önnél is történhetett hasonlóan? Gondolkozzon el nyugodtan, nem baj, ha most még nem lát összefüggést.” A megengedő, nem „rátukmáló” attitűd általában eredményes, előbb-utóbb belátást hoz, a betegek elfogadják a pszichés tényezők szerepét a testi betegség kialakulásában vagy romlásában. Gyakran kérem, hogy tünetnaplót vezessenek, pl. pánikrohamok regisztrálását, vagy a paroxizmális tachycardia, palpitációérzés feljegyzését. Azt is körüljárjuk, hogyan reagál a közvetlen környezet, a család (gyakori, hogy panaszkodik a beteg: „A férjem nem hiszi el, azt mondja, hiszti, semmi bajom, hisz negatív volt az EKG”.) Minél jobban bagatellizálja a hozzátartozó a betegséget, annál jobban „beleerősít” a páciens. Krónikus tünetek esetén célszerű találkozni a családtaggal is hisz neki is lehet tünetfenntartó szerepe. Gondoljunk a másodlagos betegségelőnyre is! (Egy „szívbeteg” embert nem lehet elhagyni, azzal törődni kell!). Előfordul, hogy fel kell tenni a kérdést: Lehet veszélye annak, ha meggyógyul teljesen? Igen, néha lehet! Hogyan hat a betegség a családi struktúrára? Vegyük figyelembe, hogy a magukat állandóan monitorozó, minden rezdülésre rögtön reagáló emberek a gyógyszerek mellékhatásaira is fokozottan érzékenyek! (Ők azok, akik nem merik elkezdeni szedni az új szert, gyanakvóak, „szelektíven” olvasnak róla.) Hosszú időbe telhet, míg a beteg maga jön rá – és ez az igazi belátás – hogy panaszai lelki eredetűek. Kiemelt jelentősége van a családi anamnézisben szereplő kardiológiai történéseknek is, pl. évforduló-reakcióknak.

1. eset

54 éves férfi érkezik, depressziós, szívpanaszai vannak. Nem érti, miért éppen most lett beteg, látszólag semmi oka rá. Majd hirtelen megjegyzi: Annyi idős vagyok most, mint az apám, amikor meghalt infarktusban! Mi lesz, ha örököltem valamit a betegségéből? A szomatikus tünetek olykor a pszichés háttér teljes tagadásával társulnak, a beteg még meg is jegyzi, hogy „de hisz én nem vagyok ideges!” és elsorolja, mennyi mindenen ment keresztül, de meg sem érezte, hisz erős és bírni szokta a terhelést. Gondoljunk ilyenkor az alexithymia jelenségére is: a kifejezés azt jelenti, hogy a betegnek nehézsége van az érzelmek azonosításában, kifejezésében, és megfogalmazásában. A kutatások alapján ez a jellegzetesség növeli a szomatikus morbiditást, pl. szívbetegségek, hipertónia, asthma bronchiale, krónikus fájdalom, gasztroenterológiai kórképek esetében. Szociokulturális és biológiai faktorok következménye lehet. Többnyire rossz táplálkozási szokásokkal, ülő életmóddal, szerhasználattal társul. Egy finn tanulmány alapján független rizikófaktor, magasabb kardiológai mortalitással jár (70). Sokszor a beteg súlyos panaszokat sorol, tárgyszerűen, érzelmi reakció nélkül. Kérdezzük meg, hogyan szokott reagálni, ha feszült, hajlamos-e elnyomni magában az érzéseket és kifelé fegyelmezettnek mutatkozni stb. Tudjuk meg, van-e, volt-e jelentős érzelmi vagy interperszonális stressz a beteg életében a betegség felléptekor (pl. apa hirtelen szívhalála és a mellkasi panaszok kezdete), maga a beteg kapcsol-e pszichológiai jelentést a tünethez („amikor ideges vagyok, szúr a szívem”, netán jár-e másodlagos betegségelőnnyel a betegség („nem tudja” gondozni az idős hozzátartozóját, hisz maga is beteg…).

2. eset

22 éves fiatalamber jön, szívpanaszokkal. Apja pár hónapja halt meg szívbetegségben. Szorongásoldót, és antidepresszánst kap, mivel hónapok óta egyre lehangoltabb. Alig javul, makacsul kitart amellett, hogy biztosan szívbetegsége van, mert „annyira szúr” néha. Minden vizsgálati eredmény negatív. Antidepresszáns váltására hirtelen jelentős javulás következik be, ekkor sokkal hozzáférhetőbbé válik a pszichoterápiás intervenciókra. Végül elfogadja, hogy pszichés eredetűek a panaszok. Pszichoszomatikus betegek elhárítási módja lehet a tagadás („nincs semmi problémám, sokat dolgozom ugyan, de bírom a terhelést, megszoktam”). Alkohol és droghasználat is okozhat inszomniát, fájdalmakat. Még ha egyértelmű is számunkra a negatív lelet és a nyilvánvaló pszichés háttér, ne siessük el az ezzel való konfrontálást! Ellenállást vált ki, a bizalom elvész, és beindul a „doctor shopping” ördögi köre. Először keltsük fel az érdeklődését, jelezve, hogy mi pszichés okokat is jelentősnek tartunk, amelyek valós fájdalmat okoznak, noha nincs mögötte szervi elváltozás, de elhisszük, hogy fáj, szúr stb. A direkt kérdésre nem mindig kapunk megfelelő választ, nehezen kapcsolják össze a konfliktust a testi tünettel. A párhuzamos élettörténetek (életesemények, betegségek) összeillesztése célravezetőbb. Elképzelhető, sőt nagyon gyakori, hogy a páciens tagad, vagy bagatellizál bizonyos érzelmi állapotokat (harag, szorongás, feszültség, depresszió), de elismeri a „tényeket”, pl. túlhajszolt, kialvatlan, étvágytalan stb. Érdeklődjünk a megelőző kezelésekről, illetve arról, ő maga mit tett a gyógyulás érdekében: sokan ekkorra már jártak természetgyógyásznál, és gyógytea, jóga, diéta, masszázs, sport stb. szerepelnek a „fegyvertárban”. A bio-pszicho-szociális szempontok együttes alkalmazása elengedhetetlen a kardiológiai betegeknél is!

Konzíliumkérés a pszichiátertől

Több ok miatt merülhet fel a konzultáció igénye: delírium, tudatzavar, szorongás, depresszió, alvászavar, etc. Lehetnek újonnan kialakult tünetek, de előfordulhat a már régóta pszichiátriai kezelésben részesülő páciens állapotrosszabbodása a kardiológiai osztályon. Konzíláriusi gyakorlatomban sokszor találkoztam azzal a jelenséggel, hogy a beteg nem tudta vagy nem akarta tudni a pszichiáter érkezését. Ha magát a kardiológiai betegséget is bagatellizálja, az esetleg háttérben húzódó okokat tagadja, és önreflexióra nem mutatkozik hajlandónak, negatívan viszonyulhat a beszélgetéshez: „nem vagyok bolond”, „nincs semmi lelki problémám, nem hiszek a lelkizésekben” és sorolhatnánk. Fontos, hogy a kezelőorvos készítse fel a beteget a pszichiáter kolléga érkezésére, jelezve, hogy közösen gondolkodnak majd a lehetséges okokról, vagy súlyosbító tényezőkről. Semmiképpen se erőltesse, inkább csak, mint alternatívát ajánlja. Megjegyezheti, hogy tapasztalatai szerint ez segíteni szokott, más betegek is hasznosnak találták, érdemes alaposabban körüljárni a rizikótényezőket. A megengedő attitűddel szemben általában kevesebb az ellenállás. Magukat erősnek mondó betegek is megrendülhetnek a szívbetegség tényétől, és elveszettnek, tehetetlennek érezhetik magukat. Ezt az érzést sokan elhárítják, vagy tagadják. A „nehéz páciens két gyakori típusa: ellenséges, haragos beteg, aki nem fogadja el, vagy pedig felszínesen kedves, de alig motivált beteg („hagyd magad, előbb szabadulsz”), akinél a belátás hiányzik (69). A szorongás, félelem, depresszió felerősíti a fájdalomérzést is, és akár ez lehet az egyetlen panasz.

Következtetések
A depresszió és a szorongás a szívbetegségek gyakori komorbid állapota, és fokozza a hirtelen szívhalál kockázatát.
A depresszió és a szorongás a kardiovaszkuláris betegségek független rizikófaktora, és a kedvezőtlenebb prognózis prediktora. A depresszió kezelése a kardiális halálozást csökkenti és a kardiális kórképek prognózisát javítja.
Biztonságos és hatékony kezelés szükséges a komorbid depresszióban szenvedő szívbetegek számára, korszerű antidepresszáns terápiával.
A korszerű antidepresszívumok és anxiolitikumok kardiológiai szempontból kedvező mellékhatásprofillal rendelkeznek, ezért a szívbetegek depressziós panaszai farmakoterápiásan könnyen kezelhetők.
Az eddigi eredmények alapján a szívbetegséget kísérő depresszió és szorongás, valamint az anhedonia felismerésével, és megfelelő kezelésével (farmakoterápia és/vagy kognitív pszichoterápia) csökkenthető a kardiovaszkuláris szövődmények gyakorisága.
Végezetül: munkánk során ne feledkezzünk meg saját magunk és kollégáink egészségi állapotának figyelemmel kíséréséről sem.

„Ha orvos vagy, magadon segíts, úgy leszel beteged javára. Legjobban az segít neki, ha saját szemével látja, önnön üdvére, mint lesz valaki..”.
(F. Nietzsche: Így szólott Zarathusztra)

Irodalomjegyzék:
68.   Mórotz-Perczel. Kognitív viselkedésterápia. Budapest: Medicina; 2005.
69.   Buckley PJ, Mackinnon RA, Michels R. Pszichiátriai interjú a klinikai gyakorlatban. Oriold és társai, 2010
70.   Tolmunen T, Lehto SM, Heliste M, et al. Alexithymia Is Associated With Increased Cardiovascular Mortality in Middle-Aged Finnish Men. Psychosom Med 2010; 72: 1.

Forrás: Cardiologia Hungarica | 2016 | 46. évfolyam, 2016. 2. szám
szerző: Dr.Moretti Magdolna – Markhot Ferenc Oktatókórház és Rendelőintézet, Pszichiátriai Gondozó, Eger

Képforrás: twitter

Dr. Barna István belgyógyász, a magasvérnyomás-, vese- és zsíranyagcsere betegségek szakorvosa

Depresszió és szorongás, mint kardiovaszkuláris rizikótényező – 5. rész

No Comments